Ovulation

1. Définition :

L’ovulation, terme du processus de maturation folliculaire, est la libération d’un ovocyte mature par l’un des deux ovaires, permettant une éventuelle fécondation par un spermatozoïde.

Au moment de l’ovulation, l’ovocyte est bloqué en métaphase II et entouré du cumulus.

Il s’agit d’un événement physiologique majeur du cycle menstruel féminin.

Elle survient en règle une seule fois par cycle ovulatoire entre la puberté et la ménopause.

Les cycles anovulatoires sont physiologiques en post-pubertaire et en périménopause, et l’ovulation cesse pendant la grossesse.

Une ovulation double est possible (jumeaux dizygotes).

L’ovulation survient 10 à 12 h après le maximum du pic de LH (soit environ 34 à 36 h après son début) et environ 24 à 36 h après le pic d’E2 (vers le 14^ème jour d’un cycle de 28 jours).

2. Cycle ovarien :

L’ovulation s’inscrit dans le cycle ovarien, qui dure en moyenne 28 jours (variation normale de l’ordre de 24 à 38 jours) et comporte deux phases principales :

– La phase folliculaire (du 1er jour jusqu’à l’ovulation) : les follicules se développent sous l’influence de la FSH, de la LH et de l’E2. Un follicule dominant est sélectionné et poursuit sa maturation jusqu’à l’ovulation.

– La phase lutéale (après l’ovulation) : le follicule rompu se transforme en corps jaune, qui sécrète de la progestérone pour préparer l’endomètre à une éventuelle nidation.

La phase lutéale dure environ 14 jours, de façon relativement constante.

La variabilité de la longueur du cycle porte donc sur la phase folliculaire.

Les repères « J14 » (ovulation) et « J15-J28 » (phase lutéale) ne valent que pour un cycle de 28 jours.

3. Signes et moyens de repérage de l’ovulation :

1) Signes pré-ovulatoires ou contemporains de l’ovulation :

– Modification de la glaire cervicale : abondante, filante, transparente, elle s’étire entre les doigts (signe de Spinnbarkeit).

– Douleur pelvienne du côté de l’ovaire concerné (syndrome intermenstruel, ou « mittelschmerz »).

– Test urinaire d’ovulation : il détecte le pic de LH et annonce l’ovulation, sans la confirmer.

– Échographie : suivi de la croissance folliculaire et signes de rupture (voir section 5).

2) Signes post-ovulatoires, donc rétrospectifs :

– Élévation de la température basale de 0,2 à 0,5 °C, due à l’effet thermogène de la progestérone. Elle suit l’ovulation d’un à deux jours et ne permet pas de la prédire.

– Tension mammaire : elle relève de la phase lutéale.

– Dosage de la progestérone en milieu de phase lutéale (environ 7 jours avant les règles attendues) : un taux supérieur à environ 3 ng/mL (environ 10 nmol/L) confirme l’ovulation, selon les seuils du laboratoire.

4. Mécanismes hormonaux de l’ovulation :

L’ovulation est finement régulée par un dialogue hormonal entre l’hypothalamus, l’hypophyse et les ovaires :

– La GnRH hypothalamique, libérée de façon pulsatile, contrôle la sécrétion hypophysaire de FSH et de LH. La FSH assure la croissance folliculaire.

– Les follicules en développement produisent des œstrogènes, dont le taux augmente progressivement.

– Lorsque l’E2 atteint un taux élevé (de l’ordre de 200 pg/mL) et soutenu (environ 48 heures), son rétrocontrôle devient positif et déclenche une libération massive de LH, accompagnée d’un pic de FSH.

– Le pic de LH déclenche la maturation de l’ovocyte, la rupture du follicule dominant et la lutéinisation. L’ovocyte est libéré dans la cavité péritonéale, puis recueilli par le pavillon tubaire.

5. Aspects morphologiques :

Le follicule mûr, de 18 à 25 mm, fait saillie à la surface de l’ovaire.

La rupture est précédée d’une augmentation rapide de son diamètre et d’une dissociation du tissu conjonctif à son sommet.

Elle s’effectue au niveau d’une zone mince du pôle externe du follicule, appelée stigma. Le mécanisme est aujourd’hui bien décrit :

– Le pic de LH induit, dans la granulosa, la production de facteurs de type EGF (amphiréguline, épiréguline), qui relaient son action.

– Le complexe cumulo-ovocytaire se détache de la paroi : c’est l’expansion du cumulus, grâce à une matrice riche en acide hyaluronique.

– L’expression de la COX-2 augmente, avec synthèse de prostaglandine E2 (PGE2), et celle du récepteur de la progestérone.

– Des protéases dégradent la paroi folliculaire au niveau du stigma : plasmine (activateur du plasminogène), métalloprotéases (collagénases) et ADAMTS-1.

– Une réaction locale de type inflammatoire accompagne ces phénomènes (vasodilatation, afflux de cellules immunitaires).

L’ovocyte, entouré de la corona radiata (complexe cumulo-ovocytaire), est expulsé dans la cavité péritonéale avec le liquide folliculaire. Il est recueilli par les franges du pavillon tubaire.

Nb : En échographie, l’ovulation est confirmée par la disparition de l’image folliculaire, ou au minimum par une diminution brutale de son diamètre, tandis qu’augmente la quantité de liquide dans le cul-de-sac de Douglas.

6. Aspects biochimiques :

Dans les heures qui précèdent l’ovulation, le pic préovulatoire de LH réoriente la stéroïdogenèse : l’aromatase diminue, les enzymes de la synthèse de la progestérone sont induites, et la granulosa et la thèque interne sécrètent préférentiellement de la progestérone aux dépens de l’E2 et des androgènes, dont les concentrations folliculaires diminuent.

C’est la lutéinisation.

7. Régulation :

La rupture folliculaire n’est pas liée à une simple augmentation de la pression intrafolliculaire, ni aux seules modifications de la stéroïdogenèse. Elle résulte d’une cascade déclenchée par le pic de LH, dans laquelle la PGE2 issue de la COX-2 joue un rôle central chez les mammifères, dont l’espèce humaine.

Les données anciennes, obtenues chez l’animal, attribuaient un rôle majeur à la PGF2α et à la prostacycline (PGI2) ; leur place dans l’ovulation humaine reste moins bien établie.

Les inhibiteurs des prostaglandines (AINS) peuvent retarder ou inhiber la rupture folliculaire. Plusieurs études suggèrent un lien avec le syndrome du follicule lutéinisé non rompu (LUF). Le niveau de preuve est limité ; chez une patiente qui cherche à concevoir, un usage régulier d’AINS autour de l’ovulation est à éviter.

Le syndrome LUF est un diagnostic différentiel à évoquer devant une infertilité avec des cycles réguliers : le follicule se lutéinise sans libérer l’ovocyte, avec une élévation de la progestérone et une absence de rupture à l’échographie.

8. Intérêt en pratique :

1) Optimiser sa fertilité :

Identifier la période ovulatoire permet de cibler les rapports pour augmenter les chances de conception. La fenêtre fertile couvre les 5 jours qui précèdent l’ovulation et le jour de l’ovulation : l’ovocyte reste fécondable 12 à 24 h, et le spermatozoïde survit 3 à 5 jours dans les voies génitales féminines.

Conseils pour optimiser la fertilité :

– Rapports réguliers, tous les 1 à 2 jours, pendant la fenêtre fertile.

– Alimentation équilibrée, activité physique régulière sans excès, maintien d’un IMC dans les limites normales : l’IMC extrême et l’excès d’exercice peuvent perturber l’ovulation.

– Éviter le tabac et l’alcool, qui réduisent la fertilité ; l’effet de la caféine reste mal établi.

En cas de cycles irréguliers ou d’anovulation, il faut identifier la cause et proposer une prise en charge adaptée (induction de l’ovulation). Une consultation est recommandée après 12 mois sans conception, ou après 6 mois si la patiente a 35 ans ou plus.

2) Planification familiale naturelle :

L’observation des signes de l’ovulation est à la base des méthodes de connaissance de la fertilité, qui permettent de déterminer les jours fertiles pour concevoir ou, au contraire, pour éviter une grossesse :

– la méthode du calendrier (Ogino-Knaus),

– la méthode des températures,

– la méthode Billings, fondée sur l’observation de la glaire cervicale,

– la méthode symptothermique, qui combine plusieurs indicateurs.

L’efficacité contraceptive dépend fortement de la méthode et de l’utilisateur.

D’après le manuel OMS (Family Planning Handbook), le nombre de grossesses pour 100 femmes la première année est :

– méthode des Jours Standard : 5 avec une utilisation correcte et constante, 12 en utilisation courante,

– méthode des Deux Jours : 4 et 14,

– méthode de l’ovulation (glaire) : 3 et 23,

– méthode symptothermique : moins de 1 et 2.

Ces chiffres proviennent de cohortes formées et motivées, ce qui peut les surestimer.

Les données fiables manquent pour le calendrier d’Ogino et la méthode des températures seule.

Il est plus efficace de s’abstenir pendant la période fertile que d’utiliser une autre méthode.

Ces méthodes ne protègent pas contre les IST et ne sont pas équivalentes à une contraception médicale.