1. Définition :
Le dépistage vise à identifier précocement les cancers du sein chez des femmes asymptomatiques, à l’aide de tests simples, acceptables et peu coûteux.
Il permet de séparer la population en deux groupes : test positif (suspicion de cancer, nécessitant des examens complémentaires) et test négatif (probablement indemne).
2. Principes :
– Le cancer du sein est fréquent et grave, justifiant le dépistage en santé publique.
– La mammographie est l’outil principal, détectant des lésions dès 5 mm, avec une avance diagnostique d’environ 2 ans sur l’examen clinique.
– Un dépistage efficace doit :
. utiliser un test fiable (mammographie),
. être répété régulièrement,
. atteindre au moins 60 % de participation pour réduire la mortalité.
3. Méthodes de dépistage :
– Examen clinique : peu sensible pour les petites tumeurs (< 1 cm), mais sans danger et utile en complément.
– Auto-examen : ne détecte pas les petites tumeurs, mais reste utile entre deux mammographies.
– Mammographie : méthode de choix, détecte les tumeurs < 1 cm, nécessite souvent deux incidences et une double lecture.
– Échographie : non adaptée au dépistage systématique, utile en complément selon les cas. C’est un examen long qui ne dépiste pas les très petites tumeurs, surtout chez les femmes âgées aux seins adipeux (où le cancer est très fréquent !) et les petits foyers de microcalcifications isolés.
4. Sélection et périodicité des examens :
– Femmes de 50 ans et plus : dépistage tous les 2 ans, efficacité prouvée pour réduire la mortalité.
Dans l’intervalle, il faut encourager la pratique de l’auto-examen et l’examen clinique annuel par le médecin.
– Femmes de 40 à 50 ans : dépistage moins efficace à cause de la densité mammaire, plus de faux négatifs et d’interventions inutiles, mais examen clinique annuel et auto-examen recommandés.
– Meilleure efficacité du dépistage entre 50 et 70 ans.
– Pas de dépistage de masse recommandé avant 50 ans.
5. Pratique de la mammographie de dépistage :
– Matériel performant et contrôlé.
– Lecture minutieuse des clichés, classement des anomalies pour décider des reconvocations.
– Reconvoquer en cas d’opacités suspectes ou microcalcifications en foyer d’aspect canalaire.
– Pas de reconvocation pour macrocalcifications ou microcalcifications bénignes (lobulaires diffuses et bilatérales).
6. Que faire devant un examen « anormal » ?
– D’abord un examen clinique soigneux,
– une mammographie de face et de profil,
– en fonction de la situation :
. une échographie ou une ponction dans les opacités nodulaires palpables,
. des clichés centrés agrandis dans les « ruptures d’architecture », les très petites images stellaires et les foyers de microcalcifications imprécis,
. des ponctions échoguidées ou sous guidage stéréotaxique.
7. Critères de qualité d’un dépistage :
– Taux d’examens douteux : 5 à 10 %.
– Taux de cancers confirmés chez les opérées : au moins 40 %.
– Rôle clé des médecins pour informer, motiver et orienter les patientes.
8. Conclusion et recommandations :
– Pas de prévention primaire possible, d’où l’importance d’une prévention secondaire : le dépistage.
– Dépistage recommandé :
. Début entre 40 et 50 ans selon les recommandations, plus tôt si risque familial élevé.
. Mammographie tous les 2 ans entre 50 et 74 ans.
. Discussion personnalisée pour les 40-49 ans.
. Examens complémentaires (IRM, échographie) pour les femmes à haut risque.
– Importance de l’éducation, du suivi individuel et de l’examen clinique régulier.
Mammographie de dépistage (mammotest) :
Dans le dépistage de masse du cancer du sein, il est réalisé 2 incidences tous les 2 ans pour toutes les femmes de 50 à 74 ans :
– l’incidence de face ou cranio-caudale,
– l’incidence oblique-externe ou axillaire ou médio-latérale : le cliché ainsi réalisé par une incidence oblique à 30°, parallèle au grand pectoral, comprend la partie supérieure du sein, les 2/3 du muscle pectoral et le sillon sous-mammaire (seule incidence permettant l’étude complète de la glande au niveau du quadrant supéro-externe).
| Tableau 2 - Dépistage organisé du cancer du sein | |
|---|---|
| Population | Modalités |
| - Femmes entre 50 et 74 ans inclus, - Asymptomatiques, - Sans facteur de risque particulier. | - Tous les 2 ans, - Examen clinique (réalisé par le radiologue), - Mammographie bilatérale : . Au moins 2 incidences, . Double lecture des clichés, - Dans un centre de radiologie agréé, - Examen pris en charge à 100 %. |
| Tableau 3 - Dépistage des femmes ayant des antécédents personnels à risque | |
|---|---|
| Présence d'antécédents personnels à risque (dépistage spécialisé) |
|
| Antécédent de cancer du sein ou de carcinome intra-canalaire in situ | - Examen clinique tous les 6 mois dans les 2 ans suivant le traitement, puis tous les ans, - Mammographie annuelle +/- échographie |
| Antécédent d'hyperplasie atypique canalaire ou lobulaire | - Mammographie annuelle pendant 10 ans +/- échographie, - Puis : . < 50 ans : mammographie +/- échographie tous 2 ans, . > 50 ans : dépistage organisé (voir tableau 2). |
| Antécédent d'irradiation thoracique à haute dose | - Mammographie +/- échographie tous les ans, ET - A partir de 8 ans après la fin de l'irradiation : . Examen clinique + IRM annuels, . Il n'est pas nécessaire de débuter les examens clinique annuels avant l'âge de 20 ans et les IRM avant l'âge de 30 ans. |
| Tableau 4 - Dépistage des femmes ayant des antécédents familiaux à risque | |
|---|---|
| 1ère étape : calcul du score d'Eisinger | |
| Antécédents familiaux | Points |
| Mutation BRCA 1/2 identifiée dans la famille | 5 |
| Cancer du sein chez une femme avant 30 ans | 4 |
| Cancer du sein chez une femme entre 30 et 39 ans | 3 |
| Cancer du sein chez une femme entre 40 et 49 ans | 2 |
| Cancer du sein chez une femme entre 50 et 70 ans | 1 |
| Cancer du sein chez un homme | 4 |
| Cancer de l'ovaire avant 70 ans | 4 |
| - Les cotations doivent être additionnées pour chaque cas de la même branche parentale (paternelle ou maternelle), - Vous pouvez vous aider du calculateur via ce lien. |
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| 2ème étape : prise en charge en fonction du score calculé | |
| * Score ≤ 2 : Dépistage organisé (voir tableau 2), * Score ≥ 3 : consultation d'oncogénétique, qui déterminera si la patiente est à risque élevé ou très élevé : = Risque élevé : débuter la surveillance radiologique 5 ans avant l'âge du diagnostic du cancer du sein chez l'apparentée la plus jeune (apparentée au 1er degré ou nièce par un frère) : - A partir de l’âge de 20 ans : examen clinique annuel, - Avant l’âge de 50 ans (et au plus tôt à partir de 40 ans) : . Mammographie annuelle +/- échographie mammaire, . Les situations justifiant d’un suivi radiologique plus précoce (avec IRM mammaire éventuelle) sont discutées au cas par cas, - A partir de 50 ans : dépistage organisé. = Risque très élevé : - Surveillance clinique tous les 6 mois dès l’âge de 20 ans, - Suivi annuel par IRM et mammographie ± échographie dès l’âge de 30 ans. |
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