“Piquage ganglionnaire” chez une femme de 36 ans qui présente un cancer du col opérable (induration de la lèvre antérieure sur le versant de l’endocol qui est rouge comme un ectropion) (stade précoce IA).

– Sous AG,

– Incision de Pfannenstiel (c’est-à-dire sans couper les muscles),

– bonne exploration et exposition du pelvis (écarteur de Ricard ++),

– début de l’HVH par le côté DROIT (ligature-section du ligament rond et utéro-ovarien droit, qu’on garde sur pince),

– ouverture du péritoine VU et RU et élargissement vers le péritoine postérieur,

– mise à nu de l’uretère (grâce au dissecteur) qu’on place sur la pince à uretère ou sur un lac (tubulure).

Nb : Cette mise à nu de l’uretère n’est pas nécessaire (on se contente de l’observer dans sa gaine), car on ne va pas faire de décroisement artère-uretère (gain de temps)…

– ouverture de la fosse para-vésicale grâce au ciseau de dissection (il est toujours introduit fermé, et on creuse le fossé tout en l’ouvrant), jusqu’à introduire 2 doigts larges dans cette fosse.

* On commence alors le curage ganglionnaire, après avoir localisé les gros vaisseaux (iliaque interne et externe, utérine, ombilicale) ; on utilise pour cela une pince en cœur pour extirper le tissu graisseux, ainsi que le dissecteur et le ciseau de dissection fermé.

JAMAIS DE BISTOURI ELECTRIQUE, NI DE TAMPON MONTE !!!

On commence d’abord par mettre en évidence la veine iliaque externe (c’est un jeu d’enfant car il s’agit du gros tuyau qui est en relief sous le péritoine, et quand on fait attention, elle est surmontée de l’artère iliaque externe qui est de plus petit calibre et bat très fort) (Attention aux modifications anatomiques toujours possibles !).

Ensuite on place la valve des gros vaisseaux pour écarter (et “cacher de la vue” ce gros tuyau). De même, on peut s’aider de la valve droite qu’on place dans l’entrée de la fosse para-vésicale pour bien s’exposer.

On commence alors par localiser le tissu graisseux qu’on met sur pince en cœur, et très délicatement on le dissèque, l’uretère étant toujours sous le champ de vision.

On n’aura pas beaucoup de mal à voir en postérieur le tronc ombilico-utérin et sa bifurcation en artère utérine (fine !) qui se dirige vers l’utérus et l’ombilicale (plus grosse) qui continue tout droit.

On procède à la ligature (facultative) de l’artère utérine à son origine (Vicryl 0) (sans la sectionner bien sûr) et on coupe le chef très long (3 cm).

Rem : même si on fait la ligature de l’ombilicale accidentellement, ce n’est pas grave : il ne se passe rien. De toute façon, on va lier l’artère hypogastrique…

On continue à séparer le tissu graisseux des structures de voisinage.

Rem1 : les petits vaisseaux sanguins et lymphatiques qui peuvent saigner ou saignoter seront mis sur pince hémostatique et ligaturés au fil fin (Vicryl 2/0).

Rem2 : En cas de petit saignement en nappe, on place une compresse imbibée de sérum chaud pendant 3 mn (qui sera éventuellement comprimée avec la valve droite).

– Puis, grâce au toucher, on palpe la bifurcation de l’artère iliaque primitive pour localiser l’artère hypogastrique, qu’on lie (Vicryl 1), et ceci après avoir passé minutieusement le dissecteur en dessous (attention à la veine hypogastrique qui se trouve en dessous).

– ligature de l’hypogastrique (Vicryl ou Dexon 1), (dans un but carcinologique, non obligatoire !).

* Puis l’opérateur change de côté et fait exactement la même chose du côté opposé (gauche) (annexectomie à gauche).

Pendant tout ce temps, l’utérus sera tiré par une pince de Museux ou un fil (mieux que l’hystérolabe) et les annexes seront fixées à l’utérus après leur ligature-section.

Dans ce cas précis (Mini-Wertheim), on ne fait pas de décroisement artère utérine-uretère, ni d’ablation des paramètres.

* Enfin, l’opérateur revient à sa position initiale et la table sera redressée (horizontale), on termine l’HVH comme d’habitude.

Rem : dans ce cas précis, on n’a pas ligaturé les artères cervico-vaginales : en effet, dès que les artères utérines étaient ligaturées et sectionnées, on les “éloigne” au bistouri électrique et on termine l’ablation de la pièce opératoire au bistouri électrique.

– on ouvre le vagin (mise en place de la mèche bétadinée et de 3 ou 4 pinces vaginales),

– suture du vagin en surjet au Vicryl ou Dexon 1 (aller-retour), qu’on laisse sur pince, et suture de fascia aller-retour.

– toilette au SS chaud,          Fixation de l’annexe droite au péritoine pariétal sur le côté (pour éventuelle radiothérapie).

– drain de Redon,

– fermeture de la paroi P/P (sans repéritonisation).

– points de Blair-Donatti sur la peau,

– ablation de la mèche bétadinée.

Mini-wertheim

“Piquage ganglionnaire” chez une femme de 42 ans qui présente un cancer du col opérable.

– Sous AG,

– LMSO,

– bonne exploration et exposition du pelvis (écarteur de Ricard ++),

– début de l’HVH par le côté DROIT (ligature-section des ligaments ronds et des annexes, qu’on garde sur pince),

– ouverture du péritoine VU et RU et élargissement vers le péritoine postérieur,

– mise à nu de l’uretère (grâce au dissecteur) qu’on place sur la pince à uretère ou sur un lac (tubulure).

* On commence alors le curage ganglionnaire de part et d’autre de l’uretère, après avoir localisé les gros vaisseaux (iliaque interne et externe, utérine, ombilicale) ; on utilise pour cela une pince en cœur pour extirper le tissu graisseux, ainsi que le dissecteur et le ciseau de dissection fermé.

JAMAIS DE BISTOURI ELECTRIQUE, NI DE TAMPON MONTE !!!

Rem 1 : les petits vaisseaux sanguins et lymphatiques qui peuvent saigner ou saignoter seront mis sur pince hémostatique et ligaturés au fil fin (Vicryl 2/0).

Rem 2 : En cas de petit saignement en nappe, on place une compresse imbibée de sérum chaud pendant 3 mn (qui sera éventuellement comprimée avec la valve droite).

– ligature de l’hypogastrique (Vicryl ou Dexon 1), (non obligatoire !).

* Puis l’opérateur change de côté et fait exactement la même chose du côté opposé (gauche).

Pendant tout ce temps, l’utérus sera tiré par un fil (mieux que l’hystérolabe) et les annexes seront fixées à l’utérus après leur ligature-section.

Dans ce cas précis (Mini-Wertheim), on ne fait pas de décroisement artère utérine-uretère, ni d’ablation des paramètres.

* Enfin, l’opérateur revient à sa position initiale et la table sera redressée (horizontale), on termine l’HVH comme d’habitude.

Nb : dans ce cas précis, on n’a pas ligaturé les artères cervico-vaginales : en effet, dès que les artères utérines étaient ligaturées et sectionnées, on les “éloigne” au bistouri électrique et on termine l’ablation de la pièce opératoire.

– on ouvre le vagin (mise en place de la mèche iodée et de 2 pinces vaginales),

– suture du vagin en surjet au Vicryl ou Dexon 1 (aller-retour), qu’on laisse sur pince.

– repéritonisation, toilette au SS chaud,

– drain de Redon,

– fermeture de la paroi P/P,

– points de Blair-Donati sur la peau,

– ablation de la mèche iodée.

  • Cancer du col (Wertheim)
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