Hystéroscopie

1. Définition :

L’hystéroscopie est l’exploration endoscopique de la cavité utérine.

Elle est réalisée grâce à un hystéroscope relié à une source de lumière froide, ainsi qu’à un écran vidéo que le chirurgien observe tout au long de l’intervention afin d’adapter ses gestes.

L’hystéroscopie peut être réalisée à visée diagnostique ou thérapeutique, en ambulatoire ou au bloc opératoire, selon les indications et le contexte clinique.

Avantages majeurs :

– Pas d’irradiation (contrairement à l’hystérosalpingographie).

– Réalisable en consultation, sans hospitalisation ni anesthésie pour la plupart des hystéroscopies diagnostiques.

– Répétable et peu invasive, ce qui en fait un examen de première intention dans de nombreuses situations gynécologiques.

2. Indications :

1) Hystéroscopie diagnostique :

a) Saignements utérins anormaux :

– L’hystéroscopie permet de :

. visualiser directement l’endomètre,

. identifier des hyperplasies, des polypes, des fibromes sous-muqueux, petites cryptes d’adénomyose ou des lésions suspectes (cancer de l’endomètre).

. guider les biopsies ciblées, augmentant la sensibilité du diagnostic, notamment pour les cancers débutants.

b) Infertilité et fausses couches à répétition :

– Rechercher des :

. synéchies,

. malformations utérines (cloisons, utérus bicorne),

. endométrites chroniques.

L’hystéroscopie est l’examen de référence pour le bilan et le traitement de ces anomalies.

– Dans les cas d’infertilité avec lésions obstructives des cornes :

. ces lésions, découvertes à l’HSG, sous forme d’obturation complète ou sous forme de lacunes à ce niveau, ou suspectées lors d’une cœlioscopie (en raison d’un aspect soufflé et induré des cornes) : l’hystéroscopie peut visualiser les ostiums tubaires, ainsi que les éventuelles lésions pouvant constituer un obstacle.

– Dans les stérilités inexpliquées :

. l’hystéroscopie peut trouver de petites anomalies intra-cavitaires, passées inaperçues à l’HSG, ou faire le diagnostic d’endométrite chronique devant la présence d’enduits ou de ponctuations blanchâtres sur l’endomètre.

c) Autres situations :

– Anomalie radiologique ou échographique de la cavité utérine : l’hystéroscopie est plus performante que l’hystérographie pour le dépistage des anomalies intracavitaires : polype, myome, synéchie, anomalie du défilé cervical, dystrophie vasculaire, atrophie ou hyperplasie endométriale, endométrite…

– Bilan pré-PMA : vérification de l’absence de lésion intra-utérine pouvant nuire à l’implantation embryonnaire (polypes, fibromes, synéchies).

– Recherche de DIU ascensionné : l’hystéroscopie permet une extraction sous contrôle visuel, limitant les risques de perforation ou de saignement.

– Exploration de frottis endométriaux atypiques : chez la femme ménopausée : l’hystéroscopie permet un examen minutieux de l’endomètre, orienté par une organisation vasculaire atypique, et guide les biopsies ciblées.

2) Hystéroscopie opératoire :

Elle est indiquée dans tous les cas où un traitement intracavitaire est nécessaire :

– Résection de polypes ou de fibromes sous-muqueux : grâce à des instruments adaptés (anse de résection, laser YAG, système de morcellation).

– Traitement des synéchies : section des adhérences intra-utérines, avec utilisation de gels ou films biodégradables pour prévenir les récidives.

– Correction des malformations utérines : résection de cloisons utérines, traitement des utérus cloisonnés ou bicornes.

– Repérage et extraction de stérilet.

– Stérilisation tubaire (électrocoagulation des orifices tubaires ou injection de silicone).

3. Images normales :

– En période d’activité génitale : l’endomètre est de teinte orange, mince, régulier en 1ère partie du cycle ; il s’épaissit après l’ovulation et présente un aspect irrégulier, frangé en période prémenstruelle.

– En période post-ménopausique : la muqueuse est atrophique au point d’épouser les reliefs du myomètre.

4. Matériel :

– Hystéroscopes miniaturisés : les modèles rigides ou souples, de calibre 2,5 à 4 mm, permettent une réalisation en ambulatoire sans dilatation cervicale. Les hystéroscopes souples, dérivés des endoscopes digestifs, sont de plus en plus utilisés pour leur maniabilité et leur tolérance.

– Vaginoscopie : technique recommandée pour l’hystéroscopie diagnostique, sans spéculum, améliorant le confort de la patiente et réduisant les risques de traumatisme cervical.

– Systèmes de distension : utilisation de sérum physiologique à température ambiante pour la distension utérine, avec contrôle strict des pressions pour éviter les complications (syndrome de surcharge liquidienne, embolie gazeuse).

– Instruments opératoires : anse de résection, ciseaux, laser YAG, ou systèmes de morcellation pour l’exérèse de polypes ou de fibromes sous-muqueux. Les systèmes de morcellation permettent une extraction plus rapide et plus sûre des tissus.

5. Préparation et réalisation de l’examen :

1) Période du cycle et préparation :

– Femme en âge de procréer : l’hystéroscopie est idéalement réalisée entre le 8^ème au 14^ème jour du cycle (phase préovulatoire), pour une meilleure visibilité de la muqueuse utérine.

Il est possible de réaliser cet examen chez une femme qui prend la pilule, qui a un traitement hormonal ou qui est sous stérilet.

– Femme ménopausée : un traitement œstrogénique local à faible dose (éthinylestradiol 20 mcg ou Trophigil ®) pendant les 7 à 10 jours qui précèdent l’examen peut faciliter l’ouverture du col, mais n’est plus systématique. Les recommandations récentes privilégient une approche individualisée.

– Pas de préparation médicamenteuse : aucune prémédication, antibioprophylaxie ou désinfection vaginale n’est recommandée pour l’hystéroscopie diagnostique en ambulatoire, sauf contexte particulier (infection récente, allergie).

2) Anesthésie :

– Hystéroscopie diagnostique : réalisée sans anesthésie dans la majorité des cas, grâce à l’utilisation d’hystéroscopes de petit calibre et à la technique de vaginoscopie.

– Hystéroscopie opératoire :

. Consultation pré anesthésique et bilan pré-opératoire sont obligatoires.

. Hospitalisation le plus souvent le matin de l’intervention.

. Rester à jeun depuis minuit, la veille de l’intervention.

.  Anesthésie générale : la plus courante, pour les hystéroscopies opératoires, surtout si l’intervention est longue ou complexe (résection de fibromes, synéchies, polypes volumineux...).

. Parfois anesthésie locorégionale (péridurale ou rachianesthésie) : moins fréquente, mais possible pour certaines interventions courtes ou en cas de contre-indications à l’anesthésie générale.

. Anesthésie locale + sédation consciente : injection de lidocaïne au niveau du col (bloc paracervical) et sédation légère par voie intraveineuse pour détendre la patiente : utilisée pour des gestes simples et rapides (polypectomie, biopsie ciblée).

3) Technique de réalisation :

a) Hystéroscopie diagnostique :

– Patiente installée en position gynécologique,

– Introduction de l’hystéroscope par voie vaginale, sans spéculum pour la vaginoscopie.

– Le plus souvent, il est possible de franchir l’isthme sans dilatation (si ø de l’hystéroscope ≤ 4 mm),

. si échec : placer un spéculum et anesthésie locale : bloc paracervical (injection de 10 cc de Xylocaïne ® 1 % dans la région de chaque ligament utéro-sacré, à 4 h et 8 h), puis dilatation jusqu’à la bougie de Hégar N° 6 ou 7.

– L’hystéroscope est introduit dans la cavité utérine ; l’endocol s’entrouvre devant l’extrémité de l’optique de l’hystéroscope qui doit progresser de façon douce et régulière.

– Le passage de l’orifice interne du col demande parfois beaucoup de patience.

– Lorsque l’endocol a été franchi : exploration systématique de la cavité utérine (faces, bords, fond, ostiums tubaires), du canal cervical et de l’endocol.

– Une irrigation permanente de sérum physiologique (ou une insufflation de CO₂) avec contrôle des pressions, permet la distension et la visualisation de la cavité utérine. Éviter le CO₂ en cas de cardiopathie ou d’embolie pulmonaire antérieure.

– Biopsies ciblées : réalisation de prélèvements orientés en cas de lésion suspecte.

– L’examen se termine par l’exploration rétrograde de la cavité, de l’endocol et du canal cervical. Il est ainsi possible de mettre en évidence des lésions passées inaperçues lors de l’introduction de l’optique : synéchie muqueuse, polype endocervical…

b) Hystéroscopie opératoire :

– mise en place d’un spéculum de Colin,

– désinfection cervico-vaginale,

– mise en place d’une pince de Pozzi.

– Dilatation progressive du col utérin à l’aide de bougies métalliques.

Un traitement préalable par comprimés administrés par voie vaginale est souvent prescrit afin de faciliter ce geste.

Introduction de l’hystéroscope « de travail », qui est muni parallèlement au système optique d’un canal pouvant recevoir divers instruments : pinces à biopsie, ciseaux, anse de résection, crochet de section, boule, fibre laser YAG…

Le calibre de l’hystéroscope mesure 8 à 9 mm selon les modèles (d’où l’intérêt de pratiquer une dilatation cervicale préalable).

Une irrigation permanente tout au long de l’intervention par un liquide (sérum physiologique ou glycocolle) permet la distension et la visualisation de la cavité utérine.

Éviter le glycocolle en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

En fonction du geste pratiqué et de l’étendue des lésions, une hystéroscopie opératoire dure de 10 à 45 minutes.

6. Contre-indications :

Ce sont celles de toute exploration endo-utérine :

– Infection génitale (endocervicite, endométrite, salpingite) actuelle ou récente.

– Grossesse évolutive ou suspicion de grossesse (risque de fausse couche ou de perforation utérine).

– Métrorragies abondantes (risque de mauvaise visibilité et de complications hémorragiques).

7. Complications et prévention :

1) Incidents fréquents :

– Douleurs lors de la progression de l’hystéroscope dans le canal cervical et tout particulièrement lors du franchissement de l’orifice interne du col,

– Lacération du col : en cas de dilatation difficile.

– Troubles neurovégétatifs (malaise vagal), pouvant conduire à l’interruption de l’exploration.

– Métrorragies liées à un traumatisme, pouvant gêner l’observation des lésions (ne nécessitant, en principe, pas de traitement).

– Echec de l’intervention suite à une fausse route du trajet de l’hystéroscope, contre-indiquant la poursuite de l’intervention.

Ces incidents sont souvent liés à l’inexpérience de l’opérateur.

2) Accidents graves (rares) :

– Perforation utérine : risque accru en cas d’introduction brutale de l’endoscope, pouvant entraîner une plaie intestinale ou vésicale.

– Syndrome de surcharge liquidienne : lié à un passage intra-vasculaire important du liquide de distension (glycocolle), pouvant provoquer des troubles neurologiques (céphalées, troubles visuels), respiratoires ou cardiovasculaires.

– Embolie gazeuse (pouvant être mortelle) : en cas d’insufflation de CO₂ non contrôlée (non utilisation d’un appareil à débit réglable avec système de sécurité auto-entretenu).

3) Prévention des complications :

– Respect des contre-indications et des protocoles de sécurité.

– Contrôle strict des pressions de distension et purge des  tubulures avant toute hystéroscopie.

– Formation des opérateurs et utilisation de matériel adapté (hystéroscopes miniaturisés, systèmes de distension  sécurisés).

– Prévention des synéchies post-opératoires : Utilisation de gels à base d’acide hyaluronique ou de films biodégradables après résection de synéchies ou de cloisons.

8. Suites post-opératoires :

– L’hystéroscopie est généralement réalisée en ambulatoire, permettant un retour à domicile le jour même.

– La reprise des activités professionnelles, sexuelles et sportives est rapide, souvent possible après 48 heures.

a) Surveillance :

– Des saignements légers peuvent survenir pendant quelques jours.

– De même, des douleurs ressemblant aux douleurs de règles peuvent apparaître dans les heures ou les jours qui suivent l’intervention.

– Il est recommandé de consulter en cas de fièvre, douleurs pelviennes intenses, saignements abondants ou leucorrhées malodorantes, qui peuvent être des signes d’infection.

b) Risques possibles :

– Hémorragie, pouvant survenir immédiatement après l’opération ou dans les jours suivants, parfois liée à une déchirure du col ou à une perforation utérine.

– Infection, se manifestant par des leucorrhées malodorantes, une douleur pelvienne ou de la fièvre, ou encore une infection urinaire.

– Très rarement, une infertilité peut survenir en raison d’une sténose du col utérin ou de la formation de synéchies post-opératoires (aménorrhée), nécessitant une dilatation ou une ré-intervention.

– Béance cervico-isthmique, liée à la dilatation du col utérin.

c) Prévention des récidives :

Un suivi régulier est recommandé, notamment en cas de traitement de synéchies ou de malformations utérines.

9. Conclusion :

L’hystéroscopie est l’examen de choix pour l’exploration de la cavité utérine, pouvant être placée dans le prolongement direct de l’examen clinique.

Elle permet de voir des lésions minimes, débutantes, non encore visibles à l’hystérographie, et permet d’apprécier directement l’opérabilité et le pronostic des lésions diagnostiquées.

Les recommandations récentes insistent sur :

. la réalisation en ambulatoire, sans préparation médicamenteuse systématique,

. l’utilisation de matériel miniaturisé et de techniques de vaginoscopie pour améliorer le confort des patientes,

. la prévention active des complications par le respect des protocoles de sécurité et la formation des opérateurs.

L’hystéroscopie permet d’éviter une chirurgie à « ciel ouvert » délabrante et disproportionnée et d’améliorer significativement la prise en charge des patientes en gynécologie, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.

Son utilisation judicieuse apporte satisfaction et sécurité.