L’hystéroscopie est l’exploration endoscopique de la cavité utérine. 

Elle est réalisée grâce à un hystéroscope relié à une source de lumière froide.

Les indications de cette exploration endoscopique devraient logiquement augmenter, du fait de son innocuité par rapport à l’HSG, dont elle recouvre la plupart des indications.

Elle ne permet pas de voir les trompes, mais on voit bien l’ostium.

Elle n’entraîne aucune irradiation, peut et doit être réalisée en ambulatoire, au cabinet du médecin (sans dilatation ni anesthésie), et peut être répétée. 

L’hystéroscopie peut être utilisée à titre diagnostique ou opératoire.

Elle doit être réalisée en période préovulatoire, du 8ème au 14ème jour du cycle chez la femme en période d’activité génitale.

Il est possible de réaliser une hystéroscopie en consultation chez une femme qui prend la pilule ou qui a un traitement hormonal. Il est également possible de réaliser cet examen chez une femme qui a un stérilet.

Chez la femme ménopausée, il est préférable de prescrire des estrogènes à faible dose (éthinylestradiol 20 mcg ou Trophigil ®) pendant les 7  à 10 jours qui précèdent l’examen, de manière à obtenir une ouverture du canal cervical et réaliser cet examen en ambulatoire (mais malheureusement ce traitement n’est pas toujours suffisant pour entrouvrir le col).   

1. Matériel :

La plupart des hystéroscopes sont rigides ; des hystéroscopes souples, dérivés des endoscopes digestifs, commencent à apparaître.

Le calibre de 2,5 à 4 mm de ø permet la réalisation en ambulatoire de cet examen.

La source de lumière froide est identique à celle utilisée en cœlioscopie.

L’appareil d’insufflation de CO2 doit être à débit réglable avec système de sécurité auto-entretenu.

2. Contre-indications :

Ce sont celles de toute exploration endo-utérine :

– infection génitale (endocervicite, endométrite, salpingite) actuelle ou récente,

– grossesse (intra-utérine évolutive, extra-utérine, suspicion de grossesse),

– métrorragies (abondantes).

3. Hystéroscopie diagnostique :

1) Technique :

– Patiente installée en position gynécologique,

– mise en place d’un spéculum de Colin,

– désinfection cervico-vaginale,

– mise en place d’une pince de Pozzi.

– Dilatation, anesthésie :

. le plus souvent, il est possible de franchir l’isthme sans dilatation (si ø hystéroscope < 6 mm),

. si la pression devient douloureuse : dilatation à l’aide d’une petite bougie en gomme de Dalsace N° 18, ensuite introduction de l’appareil,

. si échec : anesthésie locale : bloc paracervical (injection de 10 cc de Xylocaïne ® 1 % dans la région de chaque ligament utéro-sacré, à 4 h et 8 h), puis dilatation jusqu’à la bougie de Hégar N° 6 ou 7.

– L’hystéroscope est introduit dans la cavité utérine.

L’endocol s’entrouvre devant l’extrémité de l’optique de l’hystéroscope qui doit progresser de façon douce et régulière.  L’introduction de l’hystéroscope doit être atraumatique et le tube doit suivre les méandres du canal endocervical.

– Le passage de l’orifice interne du col demande parfois beaucoup de patience.

– Lorsque l’endocol a été franchi, l’hystéroscope pénètre dans la cavité utérine dont l’exploration peut commencer : faces, bord, fond, ostiums tubaires.

– L’hystéroscope est relié à un écran vidéo que le chirurgien observe tout au long de l’intervention afin d’adapter ses gestes.

– Une irrigation permanente de sérum physiologque (ou une insufflation de CO2) permet la distension et la visualisation de la cavité utérine. Un système spécial permet le contrôle des pressions et un bilan des entrées et des sorties du liquide.

– Les instruments de chirurgie sont introduits dans le tube de l’hystéroscope (ciseaux, anse de résection, crochet de section, boule…).

– Des prélèvements peuvent être réalisés en fonction des images observées.

– L’examen se termine par l’exploration rétrograde de la cavité, de l’endocol et du canal cervical. Il est ainsi possible de mettre en évidence des lésions passées inaperçues lors de l’introduction de l’optique : synéchie muqueuse, polype endocervical… 

2) Images normales :

– En période d’activité génitale : l’endomètre est de teinte orange, mince, régulier en 1ère partie du cycle ; il s’épaissit après l’ovulation et présente un aspect irrégulier, frangé en période prémenstruelle.

– En période post-ménopausique : la muqueuse est atrophique au point d’épouser les reliefs du myomètre. 

3) Indications :

L’hystéroscopie sera réalisée dans tous les cas où la vision directe de la cavité utérine peut permettre d’établir un diagnostic :

a) Dans les saignements anormaux d’origine utérine : 

L’hystéroscopie permet, mieux que l’HSG, d’explorer la cavité utérine :

– d’une part, elle permet d’apprécier l’aspect de la muqueuse, son épaisseur, le degré de l’hyperplasie endométriale (simple, polypoïde, glandulo-kystique ou d’aspect adénomateuse ou atypique), et l’existence de lésions localisées (polype muqueux, zone atypique localisée, ou une lésion plus irrégulière d’allure néoplasique) ou généralisées (petites cryptes sur les parois de la cavité utérine évoquant l’adénomyose) (Cf infra).

L’intérêt de l’hystéroscopie réside surtout dans la possibilité de réaliser des biopsies orientées, de guider le curetage biopsique afin d’augmenter les chances de diagnostic d’un cancer débutant.

Pour les lésions néoplasiques avérées, qui se présentent comme une lésion irrégulière bourgeonnante, fragile, et parfois nécrosée, l’hystéroscopie permet de décrire avec précision la localisation de la lésion par rapport à l’isthme utérin, influant sur l’importance de la collerette vaginale à réséquer lors du traitement chirurgical radical ;

– d’autre part, elle permet d’apprécier la taille et la forme de la cavité, qui peut être déformée par des fibromes sous-muqueux ou interstitiels, ou contenir un polype ou un fibrome intracavitaire dont on évaluera les possibilités d’exérèse hystéroscopique.

● En cas de suspicion d’adénomyose : l’hystéroscopie est pratiquée en début de cycle (sinon muqueuse utérine épaisse), on retrouve :

– les orifices des diverticules (petits orifices punctiformes ou cryptes),

– une vascularisation superficielle importante,                                      

– des noyaux bleutés sous-muqueux.                       

– une image en “bouche de métro” (aspect de tuba erecta).

Elle permet l’évaluation de la pathologie endométriale associée.

b) Dans les cas d’avortements spontanés à répétition : 

L’hystéroscopie permet de retrouver des synéchies (le plus souvent post-traumatiques) ou des malformations utérines.

C’est l’examen de choix pour faire le bilan précis des lésions : type et étendue des synéchies, qui peuvent être ± charnues ou fibreuses, de siège variable :

– isthmique : disparition complète du canal isthmique, ou sa réduction à un minuscule passage excentré,

– corporéal : colonnes blanchâtres (S. centrales), ou bourrelets ± saillants, parfois de véritables anneaux qui étranglent la cavité (S. marginales), ou lésions plus complexes (S. étendues),

– ou au niveau des cornes.

De même, elle aide à la classification des cloisons utérines.

Ce bilan est un préalable indispensable aux traitements de ces lésions par hystéroscopie. 

c) Dans les cas d’infertilité avec lésions obstructives des cornes :

Découvertes à l’HSG, sous forme d’obturation complète ou sous forme de lacunes à ce niveau, ou suspectées lors d’une cœlioscopie (en raison d’un aspect soufflé et induré des cornes) : l’hystéroscopie peut visualiser les ostiums tubaires, ainsi que les éventuelles lésions pouvant constituer un obstacle.

Toutes ces constatations peuvent conduire à un geste thérapeutique : exérèse de polype ou cathétérisme tubaire, permettant parfois de restaurer une perméabilité tubaire. 

d) Dans les stérilités inexpliquées : 

L’hystéroscopie peut trouver de petites anomalies intra-cavitaires, passées inaperçues à l’HSG, ou faire le diagnostic d’endométrites chroniques devant la présence d’enduits ou de ponctuations blanchâtres sur l’endomètre. 

e) Autres situations :

– la recherche d’un DIU ascensionné : l’introduction simultanée de l’hystéroscope et d’une pince endoscopique permet d’en saisir le fil sous contrôle de la vue,

– le bilan d’une aménorrhée secondaire, pouvant être due à des synéchies légères, faciles à lever quand elles sont récentes,

– l’exploration de frottis endométriaux atypiques, surtout chez une femme ménopausée, à la recherche d’un cancer de l’endomètre débutant ; l’hystéroscopie permet un examen minutieux de tout l’endomètre, parfois orienté par une organisation vasculaire atypique,

– la visualisation d’une caduque (GEU) : muqueuse très épaisse, aux multiples replis et sillons dont la blancheur est ponctuée de vaisseaux.

 

Après cet examen diagnostique, un diagnostic aura été posé et un traitement sera proposé : soit un traitement médical soit un traitement chirurgical. Il faut alors bien différencier l’hystéroscopie diagnostique qui est un examen qui se réalise en consultation, de l’hystéroscopie opératoire qui est une réelle intervention chirurgicale qui a un but curatif et se réalise le plus souvent sous anesthésie générale dans la journée.

4. Hystéroscopie opératoire :

Consultation pré anesthésique et bilan pré-opératoire sont obligatoires.

Hospitalisation le plus souvent le matin de l’intervention.

Rester à jeun depuis minuit, la veille de l’intervention.

1) Technique :

L’intervention proprement dite commence par une dilatation progressive du col utérin à l’aide de bougies métalliques et ceci sous anesthésie locorégionale (péridurale ou rachianesthésie) ou sous anesthésie générale.

Le choix du type d’anesthésie est fixé en consultation pré-anesthésique.

Un traitement préalable par comprimés administrés par voie vaginale est souvent prescrit afin de faciliter ce geste.

Introduction de l’hystéroscope “de travail”, qui est muni parallèlement au système optique d’un canal pouvant recevoir divers instruments : pinces à biopsie, ciseaux, fibre laser YAG.

Le calibre de l’hystéroscope mesure 8 à 9 mm selon les modèles (⇒ il est nécessaire de pratiquer une dilatation cervicale préalable).

Une irrigation permanente tout au long de l’intervention par un liquide spécial (glycocolle) permet la distension et la visualisation de la cavité utérine.

En fonction du geste pratiqué et de l’étendue des lésions, une hystéroscopie opératoire dure de 10 à 45 minutes.

L’intervention n’est habituellement pas douloureuse. Parfois, dans les heures ou les jours qui suivent l’intervention, apparaissent des douleurs ressemblant aux douleurs de règles.

Nb : après emploi, le matériel est lavé à l’eau stérile et immergé pendant 15 mn dans du Cidex ® ; il est ensuite rincé et séché avant réemploi. 

2) Indications :

L’hystéroscopie opératoire est indiquée dans tous les cas où un traitement intracavitaire est nécessaire :

– synéchie ancienne et complexe,

– résection d’une cloison utérine,

– repérage et extraction de stérilet,

– exérèse d’un fibrome intracavitaire par résection (résecteur de Hallez) ou par lyse au laser YAG,

– stérilisation tubaire (électrocoagulation des orifices tubaires ou injection de silicone).

5. Complications :

1) Incidents :

Ils ne doivent pas être négligés ; il s’agit de :

– douleurs lors de la progression de l’hystéroscope dans le canal cervical et tout particulièrement lors du franchissement de l’orifice interne du col,

– lacération du col : en cas de dilatation difficile,

– troubles neuro-végétatifs pouvant conduire à l’interruption de l’exploration,

– infection : exceptionnelle,

– métrorragies liées à un traumatisme, pouvant gêner l’observation des lésions (ne nécessitant, en principe, pas de traitement).

– échec de l’intervention suite à une fausse route du trajet de l’hystéroscope, contre-indiquant la poursuite de l’intervention.

Ces incidents sont souvent liés à l’inexpérience de l’opérateur. 

2) Accidents :

Exceptionnels, ils sont toujours liés au non-respect des contre-indications :

– perforation utérine par introduction brutale de l’endoscope avec plaie intestinale ou du système urinaire,

– atteinte neurologique liée à un passage intra-vasculaire important du liquide d’irrigation (Glycocolle) : céphalées, troubles visuels, troubles respiratoires, et cardiovasculaires, hyponatrémie et hémodilution,

– mort par embolie gazeuse en cas de non utilisation d’un appareil d’insufflation de CO2 à débit réglable avec système de sécurité auto-entretenu.

6. Suites post-opératoires :

– La persistance d’un petit saignement pendant plusieurs jours est habituelle.

– Risque d’hémorragie, survenant en post-opératoire immédiat ou à distance (dans les jours suivant l’opération), pouvant être liée à une déchirure du col ou à une perforation utérine. 

– Risque d’infection, se manifestant par des leucorrhées malodorantes, une douleur pelvienne et de la fièvre, une infection urinaire.

– Très rarement, une hystéroscopie opératoire peut provoquer une infertilité par obstruction du col utérin (sténose) ou par la survenue d’une synéchie post-opératoire (aménorrhée), pouvant nécessiter une dilatation ou une ré-intervention.

– Béance cervico-isthmique liée à la dilatation du col utérin.

En pratique :

– Pas d’arrêt de travail ou arrêt de quelques jours.

– Reprise de l’activité professionnelle dès le lendemain de l’intervention.

– Reprise de l’activité sexuelle et sportive en quelques jours.

EN CONCLUSION :

Il faut considérer l’hystéroscopie comme l’examen de choix pour l’exploration de la cavité utérine, pouvant être placée dans le prolongement direct de l’examen clinique ; elle permet de voir des lésions minimes, débutantes, non encore visibles à l’hystérographie, et permet d’apprécier directement l’opérabilité et le pronostic des lésions diagnostiquées.

Elle permet souvent d’échapper en salle d’opération à l’alternative : geste intra-utérin aveugle ou chirurgie à “ciel ouvert” délabrante et disproportionnée.

Son utilisation judicieuse apporte satisfaction et sécurité.

Hystéroscopie diagnostique : sérum physiologique ou gaz ?

 

Pour réaliser l’hystéroscopie diagnostique, il est nécessaire de remplir la cavité utérine afin que cette cavité (virtuelle) devienne réelle : c’est cela qui permet d’obtenir une bonne vision de l’intérieur de l’utérus. Pour celà, on utilise soit du sérum physiologique soit du gaz.

– L’intérêt du sérum physiologique est important car il évite la survenue de douleurs dans les épaules, douleurs qui font suite à l’examen lorsqu’on utilise du gaz.

Par ailleurs, en cas de saignements légers, l’avantage du sérum physiologique est de laver la cavité utérine et ainsi d’améliorer la visibilité.

Enfin le sérum physiologique permet une distension maitrisée de la cavité utérine et un passage vasculaire inoffensif.

Moins de 10 cc sont suffisants le plus souvent dans des mains expérimentées.

L’inconvénient du sérum physiologique est lié aux fuites de ce dernier à travers le col en cas de béance cervicale ; la cavité utérine est alors difficile à amplier.

– Le gaz (CO2) a d’autres inconvénients comme la présence de bulles gênantes, une moindre visibilité en cas de saignement, un coût élevé et une douleur post-opératoire plus importante. La maintenance du matériel est plus compliquée.

L’hystéroscopie (HSC) est pratiquée en cas d’anomalie radiologique ou échographique de la cavité utérine ou en cas d’échec d’une FIV.

L’hystéroscopie est souvent initialement pratiquée en ambulatoire, sans anesthésie et sans dilatation du col au préalable, à l’aide d’une fibre optique miniaturisée.

Elle est plus performante que l’hystérographie pour le dépistage des anomalies intracavitaires : polype, myome, synéchie, anomalie du défilé cervical, dystrophie vasculaire, atrophie ou hyperplasie endométriale, endométrite…

Le cas échéant une anomalie est traitée par une hystéroscopie opératoire.

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