1. Définition :

Le cerclage du col utérin est une technique chirurgicale qui consiste à placer un fil autour du col utérin, visant à le maintenir fermé jusqu’à la fin du huitième mois de grossesse.

Il s’agit du traitement de la béance cervico-isthmique (BCI), qui est l’incapacité du col et de l’isthme à jouer leur rôle physiologique d’occlusion de l’utérus, indispensable à la protection et au maintien de l’œuf dans la cavité utérine jusqu’au voisinage du terme.

Son but est donc d’éviter une fausse couche tardive ou un accouchement prématuré en maintenant l’orifice interne du col fermé.

2. Indications :

Un cerclage semble être le plus efficace lorsqu’il est pratiqué chez une femme présentant une véritable “incompétence cervicale” ou “béance cervico-isthmique”, mais ce diagnostic reste difficile et sans certitude. Dans ces situations, le col ne remplit plus son rôle de verrou.

Il n’existe pas de définition internationalement reconnue de l’incompétence cervicale.

En dehors de la grossesse, le diagnostic d’incompétence cervicale peut être posé par hystéroscopie, hystérosalpingographie ou test à la bougie de Hegar N° 8. Cependant, la normalité de ces examens ne permet pas d’éliminer une incompétence cervicale fonctionnelle.

Plusieurs situations se dégagent donc et c’est dans ce contexte d’incompétence cervicale, connue ou suspectée par les antécédents ou bien découverte en urgence, que l’on va être amené à proposer la réalisation d’un cerclage du col utérin soit préventif, soit thérapeutique, soit cervico-isthmique, soit enfin en urgence.

⇒ On distingue quatre types de cerclage :

1) Cerclage préventif (ou prophylactique) :

Il est indiqué dans les cas d’incompétence cervicale fonctionnelle : patiente ayant au moins deux antécédents d’avortement tardif ou d’accouchements très prématurés (avant 34 SA) évoluant rapidement, typiquement sans contraction utérine, sans saignement, avec RPM ou protrusion de la poche des eaux et naissance d’un fœtus vivant.

Ce cerclage est pratiqué au mieux entre 13 et 15 SA, après la période critique des avortements spontanés précoces et idéalement après le dépistage prénatal du 1er trimestre (échographie obstétricale et marqueurs sériques maternels de la trisomie 21 au 1er trimestre).

2) Cerclage thérapeutique (ou échoguidé) :

Il est indiqué chez les patientes ayant :

– un antécédent d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré,

– OU une conisation,

– OU une malformation utérine (béance congénitale),

– ET un col raccourci, de moins de 25 mm à l’échographie réalisée entre 14 et 24 SA.

Ce cerclage est habituellement proposé vers 18–19 SA.

3) Cerclage “à chaud” (ou en urgence) :

Il est destiné aux patientes présentant une menace d’avortement tardif du 2ème trimestre ((entre 15 et 24 SA) et qui est supposée être liée à une incompétence cervicale. Elle se présente habituellement par une dilatation cervicale indolore et progressive, sans contraction utérine, associée à une protrusion de la poche des eaux dans le vagin, le plus souvent chez des femmes nulligestes ou sans aucun antécédent obstétrical.

Ce sont donc des patientes a priori à bas risque, pour lesquelles les autres types de cerclages précédents n’avaient pas lieu d’être envisagés.

Ce cerclage est pratiqué le plus souvent entre 20 et 24 SA.

4) Cerclage cervico-isthmique :

Il est destiné aux patientes ayant au moins deux antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement très prématuré (avant 34 SA) , dont un malgré la présence d’un cerclage préventif ou thérapeutique.

Autres indications : col utérin très court, antécédent d’une large conisation.

Ce cerclage peut être posé avant ou en début de grossesse, généralement par voie vaginale.

3. Contre-indications :

Un cerclage est contre-indiqué en cas de :

– travail actif (contractions utérines), qu’il faut différencier d’une incompétence cervicale diagnostiquée tardivement,

– saignement d’origine endo-utérine inexpliqué,

– infection locale (cervicovaginite) (⇒ reporter le cerclage après traitement),

– chorioamniotite,

– rupture prématurée des membranes (RPM),

– anomalies fœtales.

4. Soins pré-opératoires :

– Echographie : vitalité fœtale, activité cardiaque, liquide amniotique, malformations,

– ECB des urines et des pertes + antibiogramme (antibiothérapie adaptée générale et locale 5 jours avant l’intervention et 8 jours au moins après),

– progestérone retard : 500 mg avant et après,

– en cas de contractions utérines : ß-mimétiques ou Valium ® en perfusion, antispasmodiques.

5. Intervention proprement dite :

1) Anesthésie :

Tous les types d’anesthésie (générale, locorégionale et locale) ont été utilisés dans le cerclage, voire même l’absence d’anesthésie.

L’anesthésie générale de courte durée sans intubation ou l’anesthésie locorégionale par péridurale sont les plus couramment utilisées.

2) Position de la malade :

Celle-ci sera placée en position gynécologique, les cuisses bien fléchies et la table basculée en arrière assurant une position de Trendelenburg modérée.

L’opérateur fait face au périnée, un aide étant placé à sa gauche.

Désinfection cutanée et vaginale ; mise en place d’un champ-bottes.

Il est inutile de mettre une sonde à demeure plus gênante qu’utile ; un sondage vésical avant l’intervention est suffisant.

Intérêt d’un bon éclairage ++.

3) Instrumentation :

Sur la table de l’opérateur, placée à sa droite, doivent se trouver :

– une sonde vésicale métallique,

– une valve à poids ou 2 valves vaginales longues (type Bresky),

– une pince à disséquer à griffe longue,

– une ou deux pinces de Pozzi,

– un porte-aiguille long, une paire de ciseaux, des compresses,

– le fil non résorbable monté sur aiguille courbe,

– pour les cerclages “à chaud” : un tampon monté fait de compresses humidifiées par du sérum physiologique positionnées sur une pince longuette (pour refouler éventuellement la hernie des membranes).

6. Différentes techniques de cerclage :

Ces interventions qui visent à resserrer l’orifice interne du col sont très nombreuses, et diffèrent les unes des autres non seulement par le matériel utilisé, mais aussi par le niveau du cerclage : tantôt à la jonction cervico-vaginale, tantôt au voisinage de l’orifice externe, tantôt encore à mi-hauteur du cylindre cervical.

1) Technique de Mac Donald-Hervet (cerclage préventif ou cervico-vaginal) :

C’est la technique la plus habituelle (mise au point par Mac Donald en 1957 puis Hervet en 1959).

Traction sur la lèvre antérieure du col par une pince de Pozzi.

On utilise du Nylon (N° 3 ou 4) non résorbable monté sur une aiguille courbe, qui est faufilé à quelques millimètres au-dessous du repli vésico-vaginal, dans les couches les plus superficielles du col.

Il passera ainsi aux 4 points cardinaux en ressortant à chaque fois sur la face externe du col sur laquelle il s’appuie.

Il ressort en dernier lieu à la face antérieure (ou postérieure) du col ; les 2 chefs sont noués et gardés longs en vue du décerclage.

La tension du fil doit toujours être suffisante de façon à occlure complètement ou presque l’orifice interne et à empêcher tout passage de la poche des eaux vers le canal cervical.

2) Technique de Shirodkar :

Les techniques de Shirodkar et ses variantes permettent de cercler des patientes ayant eu des échecs de cerclages standards en utilisant le fascia lata de la patiente comme suture (selon Shirodkar) ou une bandelette de polyamide (Crinoruban ®) qui est simplement enfouie en sous-muqueux. Certains préconisent de réaliser des décollements antérieur et postérieur plus importants (Mann) afin de placer le cerclage plus proche de l’isthme.

Ces types de cerclage (Shirodkar et ses variantes, Mann) restent des techniques chirurgicales assez lourdes, à la fois par leur temps opératoire de dissection paracervicale pouvant mener à des complications hémorragiques, mais aussi par la nécessité, en cas de cerclage par bandelette Crinoruban ®, d’un accouchement par césarienne.

3) Cerclages cervico-isthmiques :

Les cerclages cervico-isthmiques consistent à placer un cerclage entre les branches ascendante et descendante de l’artère utérine au niveau de la jonction cervicocorporéale.

Ils peuvent être réalisés par voie haute (cœlioscopie ou laparotomie selon Benson) ou par voie vaginale (Fernandez), avant ou au début de la grossesse.

Ils sont destinés aux patientes ayant eu une fausse couche tardive ou un accouchement prématuré en dépit de la présence d’un cerclage de Mc Donald-Hervet.

Ce type de cerclage présente les inconvénients d’avoir à recourir à un accouchement par césarienne systématique, et peut créer des difficultés en cas de fausse couche spontanée précoce ou tardive. D’autres techniques réparatrices de cols lésés ou de fermeture cervicale après trachélectomie ont été décrites.

7. Soins post-opératoires :

– Repos strict au lit pendant quelques jours,

– antibiothérapie locale et générale,

– certains utilisent des ß-mimétiques (salbutamol) en perfusion pendant 24 h pour éviter la stimulation myométriale, puis la Progestérone retard ® tous les 3 jours pendant 15 jours.

8. Risques et complications :

Comme chaque intervention chirurgicale, le cerclage comporte certains risques. Ces risques sont rares :

– déchirure du col,

– hémorragies (plus fréquentes dans les techniques avec décollement comme celle de Shirodkar),

– blessure vésicale (avec hématurie),

– contractions utérines,

– rupture prématurée des membranes, chorioamniotite,

– infection du col (risque de rejet du fil de cerclage),

– nécrose cervicale (cerclage trop serré),

– ultérieurement dystocie cervicale lors de l’accouchement : la sclérose peut gêner la dilatation du col, mais en règle générale on parvient aisément à l’effondrer au doigt en distendant l’orifice cervical (sinon : césarienne).

9. Surveillance :

Les cerclages, à l’exception des cerclages à chaud, sont habituellement réalisés en ambulatoire avec une sortie d’hospitalisation 4 à 6 heures après l’intervention.

La tocolyse et l’antibioprophylaxie n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.

Il faut penser à faire une injection de gammaglobulines anti-D chez les femmes de Rhésus négatif et dont le fœtus est potentiellement Rhésus positif.

A sa sortie : un examen gynécologique ainsi qu’une échographie doivent être réalisés si possible pour dépister une éventuelle complication et juger de l’évolutivité de la grossesse.

On remettra à la patiente un carton où seront mentionnés la date du cerclage, l’âge de la grossesse, la technique utilisée et son état de sortie.

Revoir la patiente dans 15 jours en consultation, puis tous les mois (surveillance clinique et échographique) tout au long de la grossesse.

10. Ablation du cerclage :

L’ablation du cerclage se fait par la section du fil en consultation (décerclage), à 37-38 SA.

Le fil de cerclage doit être adressé pour examen bactériologique car son ablation peut révéler et/ou disséminer un foyer infectieux latent, a fortiori si celle-ci est réalisée dans un contexte fébrile.  

Surveillance de la dystocie cervicale lors du travail.

Nb : La pratique d’un cerclage impose souvent des cerclages itératifs lors des prochaines grossesses.

ATTENTION : DECERCLAGE QUELQUE SOIT L'AGE GESTATIONNEL en cas de :

– mort in utero (MIU),

– rupture prématurée des membranes (RPM),

– infection amniotique,

– début du travail.

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