1. Introduction :
Les mycoplasmes génitaux représentent les plus petits micro-organismes bactériens connus.
Dépourvus de paroi rigide, ils sont naturellement résistants aux bêta-lactamines (pénicillines, céphalosporines) et présentent certaines analogies biologiques avec Chlamydia trachomatis.
Leur rôle pathogène dans la sphère génitale féminine demeure complexe à interpréter, car un portage asymptomatique est fréquent, notamment pour Mycoplasma hominis et Ureaplasma spp.
Les avancées récentes des techniques moléculaires (NAAT/PCR multiplex) ont permis une meilleure identification de ces agents, particulièrement de Mycoplasma genitalium, désormais reconnu comme véritable IST nécessitant une prise en charge spécifique.
2. Agents responsables :
Les principaux pathogènes impliqués sont :
- Mycoplasma hominis (MH).
- Ureaplasma urealyticum (UU) et Ureaplasma parvum.
- Mycoplasma genitalium (MG).
👉 Mycoplasma genitalium est une IST avérée, impliquée dans les cervicites, urétrites et infections génitales hautes (endométrites, salpingites).
👉 En revanche, M. hominis et U. urealyticum sont souvent commensaux du tractus génital inférieur ; leur isolement, en l’absence de symptômes ou de charge élevée, ne justifie pas un traitement.
3. Tableau clinique :
La symptomatologie est souvent discrète ou non spécifique, rendant le diagnostic clinique difficile :
– Leucorrhées jaunâtres, parfois irritantes ou malodorantes.
– Sensation de brûlure vulvaire, prurit ou gêne pelvienne.
– Dysurie ou signes d’urétrite subaiguë.
– Dyspareunie ou inconfort pelvien diffus.
– Possibilité de co-infection avec d’autres IST (Chlamydia, Gonocoque, Trichomonas, HPV, Candida…).
Chez certaines patientes, la vulvo-vaginite à mycoplasme peut révéler ou s’associer à d’autres lésions, notamment des condylomes acuminés.
4. Diagnostic :
1) Prélèvement et méthodes d’identification :
Le prélèvement est réalisé sur un échantillon cervico-vaginal, urétral ou sur les urines de premier jet selon le contexte clinique.
L’identification repose désormais sur les techniques moléculaires (NAAT/PCR multiplex), qui permettent une détection simultanée de M. genitalium, M. hominis, Ureaplasma spp. et d’autres IST associées.
La culture, bien que possible, est rarement utilisée en routine.
Lorsque disponible, la recherche de mutations de résistance aux macrolides (23S rRNA) est recommandée pour orienter la stratégie thérapeutique (« resistance-guided therapy« ).
2) Interprétation :
– hominis et Ureaplasma spp. ne sont considérés comme pathogènes que s’ils sont retrouvés en charge élevée (>10⁴ UCC/ml), avec corrélation clinique et absence d’autre étiologie identifiée.
– genitalium est toujours à considérer comme pathogène.
– Les sérologies (IgG, IgM) ne sont pas pertinentes pour le diagnostic des mycoplasmes génitaux.
En cas de symptômes persistants ou atypiques : une PCR multiplex IST incluant M. genitalium est le test de référence recommandé par les directives IUSTI/CDC 2024.
3) Test de contrôle :
Un test de contrôle (test of cure) est recommandé environ 3 semaines (≥ 21 jours) après la fin du traitement, particulièrement pour M. genitalium, afin de vérifier l’éradication et prévenir la diffusion de souches résistantes.
5. Traitement :
Principes généraux :
– Le traitement n’est indiqué que devant une infection symptomatique confirmée.
– La stratégie doit être adaptée aux résultats de la PCR et, si disponible, au profil de résistance macrolidique.
– En cas d’IST avérée (M. genitalium), le ou les partenaires doivent être pris en charge simultanément.
– L’usage du préservatif est recommandé jusqu’à guérison confirmée.
– Toute co-infection (Chlamydia, Gonocoque, Trichomonas…) doit être recherchée et traitée.
1) En dehors de la grossesse :
– Traitement empirique de première intention :
. Doxycycline 100 mg × 2/j pendant 7 jours
(réduit la charge bactérienne et améliore la tolérance du traitement de suivi).
– Traitement ciblé selon le profil de résistance :
. Si souche sensible aux macrolides :
Azithromycine 1 g le premier jour, puis 500 mg/j du 2ème au 4ème jour
(schéma fractionné total 2,5 g — recommandé par CDC et IUSTI 2024).
. Si résistance macrolidique documentée ou échec clinique :
Moxifloxacine 400 mg/j pendant 7 à 14 jours
(réservée aux cas confirmés et utilisée sous surveillance médicale).
Remarque : les schémas à dose unique de 1 g d’azithromycine ne sont plus recommandés, en raison du taux élevé de résistances observées dans la littérature récente.
– Alternatives possibles :
. Josamycine 1 g × 2/j pendant 7 jours (recommandée par la HAS pour Ureaplasma ou en cas d’intolérance aux cyclines).
. Minocycline 100 mg/j pendant 7 à 10 jours (alternative à la doxycycline).
2) En cas de grossesse :
Les cyclines et fluoroquinolones sont contre-indiquées.
Les options privilégiées sont :
. Azithromycine (schéma fractionné).
. Josamycine ou pristinamycine, selon la disponibilité et les recommandations locales.
La décision thérapeutique doit être individualisée, en tenant compte du risque d’infection ascendante (chorioamniotite, prématurité) et de la tolérance fœtale.
3) Traitement local :
Aucun traitement local spécifique n’est requis pour les mycoplasmes.
En cas de surinfection à Candida albicans, un antifongique vaginal peut être associé.
6. Partenaires et prévention :
– Le traitement des partenaires sexuels est systématique en cas d’IST confirmée (M. genitalium).
– Abstinence ou usage du préservatif pendant au moins 7 jours après la fin du traitement du couple.
– Dépistage associé des autres IST : VIH, syphilis, hépatites B et C.
– Information du couple sur la nécessité d’un test de contrôle et sur l’importance de la prévention des récidives.
7. Mycoplasmes et infection génitale haute (IGH) :
Les données actuelles confirment que :
– M. genitalium peut être impliqué dans certaines endométrites, salpingites et infertilités tubaires.
– M. hominis et Ureaplasma spp. ne sont généralement pas des agents causaux majeurs, mais peuvent agir comme cofacteurs dans des infections polymicrobiennes.
– Leur rôle pathogène est souvent additif ou favorisant, plutôt que primaire.
Points clés
– Mycoplasma genitalium est une IST avérée nécessitant un traitement spécifique.
– M. hominis et Ureaplasma spp. sont fréquemment commensaux et ne doivent pas être traités en l’absence de signes cliniques ou de charge élevée.
– Le diagnostic repose sur la PCR multiplex, avec génotypage de résistance si disponible.
– Les schémas à dose unique d’azithromycine sont obsolètes ; privilégier les traitements guidés par la résistance.
– Test de contrôle à 21 jours obligatoire après traitement de M. genitalium.
– La prise en charge conjointe du couple et la prévention des co-infections demeurent essentielles.