Cervicites à Chlamydia trachomatis

1. Agent responsable : Cf chapitre spécial

2. Epidémiologie : Cf chapitre spécial

3. Clinique :

1) Contexte général :

– Peu spécifique : les signes cliniques de l’infection à Chlamydia trachomatis (C.T) sont souvent discrets ou trompeurs, ce qui rend le diagnostic difficile sans dépistage actif.

– Réservoir infectieux : la bactérie colonise l’épithélium cylindrique de l’endocol, ce qui en fait un foyer persistant d’infection et de transmission.

2) Formes asymptomatiques (majoritaires) :

– La majorité des infections à C.T sont asymptomatiques (plus de 50 % des cas), ce qui favorise leur propagation et le risque de complications (salpingite, infertilité).

– Découverte fortuite :

. Lors d’un dépistage systématique (contraception, grossesse, bilan IST).

. En cas de « goutte matinale » ou d’urétrite subaiguë chez le partenaire (C.T est isolé dans l’endocol de 65 % des partenaires d’hommes infectés).

. Implication : un dépistage ciblé est essentiel chez les femmes dont le partenaire présente une urétrite.

3) Formes symptomatiques :

a)  Signes cliniques principaux (présents dans moins de 50 % des cas) :

– Leucorrhées purulentes (30 à 60 % des cas) : écoulement mucoïde jaune ou trouble, mieux visible sur un tampon en coton.

– Métrorragies : saignements en dehors des règles, souvent post-coïtaux ou post-prélèvement.

– Douleurs pelviennes : non exceptionnelles (jusqu’à un tiers des cas), évoquant une extension de l’infection (salpingite, périhépatite).

b) Examen au spéculum :

– Ecoulement endocervical : mucoïde, jaune ou trouble, provenant de l’orifice cervical.

– Ectropion : zone rouge (épithélium cylindrique visible), érythémateuse, œdématiée, et saignant facilement au contact (signe très évocateur).

– Hypertrophie folliculaire : présence de follicules inflammatoires sur le col, suggestive de C.T.

– Attention : l’examen n’est vraiment évocateur que si l’ectropion est hypertrophique, œdématié, et saignant, ou en cas d’hypertrophie folliculaire.

c) Examen clinique :

Un toucher vaginal, une palpation abdominale excluent une complication salpingienne et une périhépatite.

d) Autres éléments :

– Urétrite associée (50 % des cas) : souvent asymptomatique, mais peut causer des brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie, ou pyurie avec cultures d’urines stériles.

– Co-infections fréquentes : gonocoque, Trichomonas, ou Candida peuvent être associés.

4) Examens complémentaires :

– Prélèvements :

. Ecouvillonnage endocervical : à réaliser même en l’absence de signes, surtout si saignement au contact.

. PCR ou culture : pour confirmer le diagnostic (C.T est intracellulaire, donc les méthodes classiques de culture sont moins sensibles que la PCR).

5) Diagnostic différentiel et pièges :

– Diagnostic difficile : les signes sont peu spécifiques et peuvent mimer d’autres IST (gonococcie, trichomonase, candidose).

– Ectropion physiologique : peut être présent chez les femmes jeunes ou enceintes, mais un ectropion hypertrophique, œdématié et saignant est plus évocateur de C.T.

– Faux négatifs : un examen clinique normal n’exclut pas l’infection.

6) Points clés pour la pratique clinique :

– Dépistage systématique :

. Chez les femmes de moins de 25 ans sexuellement actives.

. En cas de changement de partenaire ou de symptômes chez le partenaire.

. Lors d’un bilan préconceptionnel ou de grossesse.

– Attention aux signes discrets : leucorrhées mucoïdes, métrorragies, ou ectropion saignant doivent alerter.

– Recherche de complications : salpingite, périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis), ou infertilité tubaire.

– Traitement du partenaire : indispensable pour éviter les réinfections.

7) Synthèse des critères d’évocation :

C.T doit être systématiquement recherché devant :

– Une cervicite clinique (leucorrhées, ectropion, saignement au prélèvement).

– Un ectropion hypertrophique et saignant.

– Une urétrite associée (même asymptomatique).

– Un partenaire atteint d’urétrite.

4. Diagnostic positif : Cf chapitre spécial