Le diagnostic et la surveillance de la grossesse ne demandent aucune spécialisation particulière.
Quatre examens sont obligatoires au cours de la grossesse :
– avant la fin du 3ème mois,
– au cours du 6ème mois,
– durant les quinze premiers jours du 8ème mois,
– durant les quinze premiers jours du 9ème mois.
En pratique, il a été démontré que la surveillance optimale d’une grossesse unique doit comporter un examen par mois jusqu’au 7ème mois, puis un examen tous les quinze jours jusqu’au terme.
La première consultation doit impérativement avoir lieu avant la fin du 3ème mois de grossesse et être réalisée par un médecin. Elle s’achève par l’établissement de la déclaration de grossesse. En pratique, le médecin n’établit pas trop tôt cette déclaration, mais au-delà de la date de survenue des fausses couches spontanées précoces.
Ces consultations ont un double objectif :
– s’assurer que la grossesse évolue de façon naturelle, ce qui est et restera la règle dans la majorité des cas,
– rechercher la présence d’éléments anormaux susceptibles de transformer un état physiologique, en un état pathologique, comportant des risques pour la mère et pour l’enfant.
Nous rappellerons ici le schéma de consultations optimales, en renvoyant, pour les détails, aux chapitres concernés.
1. Consultation du premier trimestre : Cf chapitre spécial
2. Consultations du 2ème trimestre : Cf chapitre spécial
3. Consultations du 3ème trimestre : Cf chapitre spécial
Autres examens biologiques :
1) Prélèvements vaginaux :
a) Indications :
– antécédent d’infection materno-fœtale,
– antécédent de prématurité ou d’avortement tardif,
– menace d’accouchement prématuré (MAP),
– femmes à risque d’IST (femmes jeunes, partenaires multiples, toxicomanes),
– signes cliniques.
b) Germes en cause :
– La présence de streptocoque B (S. agalactiæ) est un élément important à connaître pour l’obstétricien et le pédiatre : la prévalence des porteuses est fréquente (de 4 à 25 % des femmes enceintes) ; de 60 à 70 % des enfants de ces femmes naissent colonisés ; de 1 à 2 % ont une maladie néonatale grave.
Le streptocoque B favorise les ruptures précoces des membranes et la prématurité.
– Les vaginoses (vaginites non spécifiques) sont caractérisées par :
. la disparition de la flore lactique (bacilles de Döderlein),
. la prolifération d’agents infectieux très divers, isolés ou associés : Gardnerella vaginalis, germes anaérobies (rarement mis en évidence), mycoplasmes.
La responsabilité des vaginoses semble établie dans les accouchements prématurés, les chorioamniotites et les endométrites du post-partum.
– La recherche de mycoplasmes et de chlamydia doit se faire sur des milieux spéciaux et doit être demandée spécifiquement.
– Le gonocoque est très rare.
– Le trichomonas et les candidoses sont gênants pour la femme, mais très rarement dangereux pour l’enfant.
c) Traitements :
– Doivent être impérativement traités : le gonocoque et le chlamydia.
– Ne doit pas être traité en cours de grossesse (sauf rupture des membranes) : le streptocoque B (traitement inutile car récidive immédiate) ; l’opportunité d’un traitement antibiotique sera discutée au cours du travail.
– Le traitement systématique des vaginoses et/ou des mycoplasmes est discuté : il ne s’impose que s’il existe des signes cliniques (MAP) :
. le traitement des vaginoses fait appel à l’ampicilline per os pendant 10 jours, associé à partir du 2ème trimestre au métronidazole local,
. les mycoplasmes sont difficiles à éradiquer en cours de grossesse : ils peuvent être traités par l’érythromycine.
2) Recherche de l’infection urinaire :
a) Asymptomatique :
L’intérêt est double :
– le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique permettent d’éviter 60 % des pyélonéphrites aiguës,
– la présence d’une bactériurie asymptomatique augmente le risque d’accouchement prématuré et son éradication diminue le risque.
Ce dépistage est d’autant plus nécessaire qu’il existe des antécédents d’infection urinaire, une uropathie préexistante, un diabète.
Les moyens dont on dispose sont :
– les bandelettes urinaires, au cabinet du médecin : la présence de nitrites et de leucocytes signe l’infection urinaire,
– l’ECBU associé à l’antibiogramme (si, à la culture, il existe plus de 105 colonies / ml : c’est l’examen de référence s’il est fait dans de bonnes conditions).
b) Devant toute fièvre :
A fortiori s’il existe des signes urinaires : un ECBU et une hémoculture, doivent être pratiqués et les antibiotiques commencés sans en attendre le résultat.
La présence de nitrites et de leucocytes permet une orientation diagnostique rapide.
