1. Introduction et place actuelle de la cytologie en sénologie :
La prise en charge des lésions mammaires a profondément évolué avec l’avènement de la microbiopsie au pistolet automatique (14G), devenue le standard anatomopathologique pour les lésions solides.
La cytologie conserve néanmoins des indications précises :
1. Évacuation et diagnostic des kystes symptomatiques ou atypiques.
2. Évaluation du statut ganglionnaire axillaire (staging N préopératoire rapide sous échographie).
3. Orientation diagnostique d’urgence ou de première intention chez les patientes fragiles/inopérables ou en contexte d’accès limité à la microbiopsie.
La technique de prélèvement varie selon qu’il s’agit d’une tumeur intramammaire, d’un écoulement mamelonnaire ou bien d’une lésion superficielle de la zone aréolaire.
Axiome sénologique : une cytologie négative n’a pas de valeur formelle d’élimination. Elle ne prévaut jamais sur une discordance clinique ou radiologique (BI-RADS). Toute décision repose sur la triple évaluation : clinique, imagerie, prélèvement.
2. Cytoponction à l’aiguille fine (CAF / FNAC) :
1) Matériel requis :
– Aiguilles : 21G à 25G (idéalement 22G ou 23G). Code couleur : 21G vert, 22G noir, 23G bleu, 25G orange.
– Seringues : 10 ml ou 20 ml (éventuellement montée sur un pistolet de préhension type Cameco ® pour aspiration à une main).
– Conditionnement :
. Méthode conventionnelle : lames dépolies propres ; fixation immédiate à l’alcool (spray fixateur ou alcool à 95°) pour la coloration de Papanicolaou, ou séchage à l’air libre pour la coloration MGG.
. Méthode en milieu liquide (ThinPrep / SurePath) : flacon de transport avec milieu fixateur. Elle améliore la conservation cellulaire et permet la réalisation de blocs cellulaires (cell blocks).
2) Modalités techniques : aspiration ou capillarité
Le geste s’effectue de préférence sous guidage échographique (temps réel, contrôle de la pointe de l’aiguille), même pour une lésion palpable. Cela garantit un prélèvement dans la zone tissulaire active et évite les zones de nécrose centrale.
– Technique avec aspiration : aiguille montée sur seringue, dépression maintenue pendant des mouvements de va-et-vient dans la lésion, puis relâchement de la dépression avant de retirer l’aiguille.
– Variante par capillarité (sans aspiration) : particulièrement utile pour les lésions très vascularisées. L’aiguille seule (sans seringue) est introduite dans la masse et mobilisée par de légères rotations et va-et-vient. La capillarité fait remonter le matériel cellulaire sans dilution hématique.
3) Gestion des lésions kystiques (kystocentèse) :
La ponction d’une lésion anéchogène pure (kyste simple BI-RADS 2) n’est indiquée qu’en cas de douleur ou de tension, de doute échographique (kyste compliqué, généralement BI-RADS 3) ou de gêne esthétique.
Conduite à tenir selon le liquide évacué :
– Liquide citrin, verdâtre ou marron clair ET disparition complète de la masse, sans anomalie échographique résiduelle : kyste bénin banal. L’envoi en cytopathologie n’est pas nécessaire.
– Liquide hématique pur : envoi impératif en cytologie (recherche d’un carcinome papillaire intrakystique ou d’un papillome).
– Persistance d’une masse résiduelle au contrôle immédiat : réévaluation échographique formelle, puis microbiopsie (14G) de la composante solide résiduelle.
4) Limites intrinsèques sur masse solide :
La cytologie souffre de deux limites majeures en cancérologie mammaire moderne :
– Incapacité à distinguer un carcinome in situ d’un carcinome infiltrant (l’analyse cytologique ne visualise pas la rupture de la membrane basale).
– Évaluation incomplète des facteurs théranostiques : même si les blocs cellulaires permettent parfois l’immunocytochimie, la microbiopsie reste l’étalon-or pour quantifier les récepteurs hormonaux (RO, RP), l’expression de HER2 (IHC/FISH) et le Ki-67.
5) Précautions et complications :
– Complications rares : hématome (qui peut gêner l’interprétation d’une imagerie réalisée ensuite), douleur transitoire, malaise vagal, pneumothorax exceptionnel pour les lésions profondes ou postérieures.
– Un traitement anticoagulant ou antiagrégant n’est pas une contre-indication absolue à une cytoponction à l’aiguille fine, mais impose une compression prolongée.
– Idéalement, l’imagerie (mammographie, IRM) est réalisée avant le geste pour éviter les artefacts post-ponction.
3. Cytoponction ganglionnaire axillaire (staging N) :
C’est aujourd’hui l’une des indications reines de la cytoponction en sénologie oncologique.
– Indication : tout ganglion axillaire suspect à l’échographie préopératoire (perte du hile graisseux, épaississement cortical focal ou circonférentiel ≥ 3 mm, vascularisation anormale).
– Avantage : réalisée sous repérage échographique (aiguille 22G). Si la cytologie est positive (C5), l’atteinte métastatique est confirmée d’emblée. Cela modifie la stratégie locorégionale (indication potentielle de curage d’emblée ou de chimiothérapie néoadjuvante) sans passer par la procédure du ganglion sentinelle.
– Un ganglion prouvé positif et destiné à une chimiothérapie néo-adjuvante doit être repéré par un clip avant le début du traitement, afin de permettre une exérèse ciblée ultérieure.
– Une cytologie négative ou non diagnostique sur un ganglion échographiquement suspect n’élimine pas l’atteinte. Elle impose une microbiopsie ganglionnaire ou la poursuite de la stratégie sentinelle selon le contexte.
4. Écoulements mamelonnaires et lésions aréolaires :
1) Cytologie de l’écoulement mamelonnaire :
– Indications : uniquement en présence d’un écoulement pathologique : unilatéral, uniorificiel, spontané, séreux ou séro-hématique / sanglant.
– Technique :
. Nettoyer l’aréole à l’eau stérile ou au sérum physiologique (éviter l’alcool, qui altère le prélèvement), puis laisser sécher.
. Presser délicatement la base du mamelon sur le rayon concerné.
. Déposer directement la goutte sur la lame et étaler en frottis mince.
. Fixer immédiatement (spray).
– Sensibilité faible : une cytologie normale ou paucicellulaire n’exclut aucunement un papillome intracanalaire ni un carcinome canalaire in situ (CCIS). La démarche diagnostique repose sur l’imagerie dédiée (échographie haute résolution, galactographie, IRM mammaire) et, si nécessaire, sur l’exérèse du canal sécrétant (pyramidectomie).
2) Grattage / empreinte de plaque aréolaire (suspicion de maladie de Paget) :
– Clinique : lésion érythémato-croûteuse, suintante ou eczématiforme du mamelon, ne cédant pas aux dermocorticoïdes.
– Technique : ramollir et soulever la croûte avec précaution, puis faire une empreinte directe par apposition appuyée d’une lame de verre sur le suintement sous-jacent, ou racler doucement avec une tranche de scalpel mousse ou un vaccinostyle.
– Alternative supérieure : la biopsie cutanée au punch de 3 ou 4 mm sous anesthésie locale reste la méthode de référence pour confirmer la présence des cellules de Paget intraépithéliales et éliminer une dermatose inflammatoire.
5. Standardisation des résultats : le système international de Yokohama (IAC 2019/2020)
Tout compte rendu moderne de cytopathologie mammaire doit utiliser le système de classification de l’Académie Internationale de Cytologie (IAC) :
| Catégorie | Dénomination | Signification clinique | Risque de malignité (ROM) estimé | Conduite à tenir recommandée |
|---|---|---|---|---|
| C1 | Non diagnostique | Matériel acellulaire, trop hématique ou altéré | Variable selon les séries (~ 3 – 5 %) | Corréler à l’imagerie. Répéter la ponction ou microbiopsie si l’imagerie est indéterminée ou suspecte. |
| C2 | Bénin | Cellules épithéliales régulières, placards cohérents, cellules myoépithéliales | < 1.4−2 % | Surveillance selon classification BI-RADS. |
| C3 | Atypique (probablement bénin) | Remaniements architecturaux ou cytonucléaires légers ou artéfacts | ~ 13 – 16 % | Indication de microbiopsie (14G). |
| C4 | Suspect de malignité | Caractères malins incomplets ou matériel trop fragmentaire | ~ 85 – 97 % | Microbiopsie obligatoire avant tout geste thérapeutique. |
| C5 | Malin | Carcinome sans équivoque | > 99 % | Bilan d’extension. Microbiopsie pour typage IHC avant traitement. |
6. Synthèse décisionnelle pour le gynécologue :
Points clés
– Pour les masses solides suspectes : le réflexe n’est plus la cytoponction mais la microbiopsie (14G).
– Pour les adénopathies axillaires : la cytoponction échoguidée reste un geste de premier choix, rapide et performant pour le staging N.
– Règle de concordance : toute discordance entre l’imagerie (ex. BI-RADS 5) et un résultat cytologique bénin (C2) impose impérativement la biopsie tissulaire.
– Une cytologie ne dispense jamais de l’imagerie ni de l’examen clinique : seule la concordance des trois autorise la surveillance.