1. Pour comprendre :

Elles compliquent environ 25 % des grossesses et peuvent être en rapport avec :

• une grossesse extra-utérine (1 %) ;

• une grossesse intra-utérine évolutive avec un hématome décidual (12 %) ;

• une grossesse intra-utérine non évolutive (avortement spontané ou fausse couche) (12 %) ;

• exceptionnellement : la lyse d’un jumeau (en cas de grossesse gémellaire initiale), une grossesse môlaire, un cancer du col, un ectropion.

2. Conduite de l’examen :

L’interrogatoire relève :

• les antécédents (DES, pathologie tubaire, IST, tabac, DIU, malformations utérines) ;

• les signes sympathiques de grossesse : nausées matinales, tension mammaire, etc.

• l’aspect des hémorragies : abondance, couleur ;

• la présence de douleurs pelviennes et leurs caractères : médianes à type de contractions ou latéralisées, sourdes avec des accès douloureux plus intenses.

L’examen a plusieurs objectifs :

• vérifier l’état général, le pouls, la pression artérielle, la tolérance hémodynamique ;

• vérifier l’abdomen : est-il souple, indolore ? Quelle est la hauteur utérine ?

• effectuer un examen au spéculum : aspect du col, présence de débris ovulaires, abondance des saignements ;

• effectuer un toucher vaginal : perméabilité du col, taille de l’utérus, présence d’une masse latéro-utérine, douleur provoquée à la mobilisation utérine, dans un cul-de-sac latéral ou dans le cul-de-sac recto-utérin (cul-de-sac de Douglas).

Les examens complémentaires sont :

• le dosage plasmatique d’hCG en cas de doute sur l’état de grossesse ;

• l’échographie pelvienne, au mieux par voie vaginale. Dans une grossesse normale, le sac ovulaire est visible dès 5 SA sous la forme d’une image liquidienne intra-utérine entourée d’une couronne échogène (le trophoblaste). L’embryon et son activité cardiaque deviennent visibles entre 5,5 et 6 SA. L’échographie précise :

– si l’utérus vide ou contient un sac ovulaire,

– en présence d’un sac ovulaire intra-utérin : les contours sont-ils réguliers ou non ?

Y a-t-il un hématome ? L’embryon est-il vivant ?

– en présence d’un utérus vide, on recherche une masse latéro-utérine, un épanchement dans le cul-de-sac recto-utérin, un endomètre gravide, un corps jaune.

3. Orientation diagnostique :

1) En faveur d’un avortement spontané :

Les signes cliniques en faveur d’un avortement spontané sont :

• une disparition récente des signes sympathiques de grossesse ;

• des hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et « débris » ;

• des douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions, “comme des règles” ;

• un col utérin mou, perméable au doigt ;

• alors que les culs-de-sac sont libres et la mobilisation utérine indolore.

A l’échographie, on retrouve :

• un sac ovulaire intra-utérin bien visible, reconnaissable par sa couronne trophoblastique échogène ;

• mais anormal : embryon sans activité cardiaque ou oeuf clair, sans écho embryonnaire, souvent aplati, à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l’âge de la grossesse.

2) En faveur d’une grossesse extra-utérine :

Les signes cliniques en faveur d’une grossesse extra-utérine sont :

• des facteurs de risque : tabagisme, antécédents de stérilité, DES, salpingite, chirurgie tubaire, grossesse extra-utérine ; grossesse sous contraception par dispositif intra-utérin ou microprogestatifs, ou obtenue par assistance médicale à la procréation ;

• des hémorragies peu abondantes, noirâtres ;

• abdomen douloureux de façon latéralisée avec ou sans défense ;

• des signes de mauvaise tolérance hémodynamique évoquant une GEU rompue ;

• des douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses, parfois des scapulalgies ou des malaises (hémopéritoine) ;

• un utérus moins gros qu’attendu, un col tonique et fermé, une masse latéro-utérine douloureuse ;

• des douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le cul-de-sac recto-utérin ou à la mobilisation utérine.

A l’échographie on retrouve :

• un utérus vide, anormal si l’âge gestationnel est de plus de 5,5 SA ou si le taux d’hCG est supérieur à 1 000–1 500 UI/L ; un endomètre épaissi ;

• une masse latéro-utérine, inconstante, plus ou moins caractéristique :

– un sac ovulaire typique avec un embryon et une activité cardiaque,

– une image en cocarde (10 à 20 mm) avec une couronne échogène (trophoblaste) et un centre clair,

– une masse hétérogène non spécifique,

– un épanchement dans le cul-de-sac recto-utérin.

3) En faveur d’une grossesse intra-utérine évolutive :

Les signes cliniques en faveur d’une grossesse intra-utérine sont :

• des signes sympathiques de grossesse ;

• des hémorragies isolées, sans douleurs, souvent récidivantes ;

• un sac ovulaire intra-utérin d’aspect conforme à l’âge gestationnel, avec un embryon vivant présentant une activité cardiaque régulière ;

• des hémorragies en rapport avec un hématome décidual : image liquidienne entre les contours de l’oeuf et la paroi utérine. L’évolution est parfois longue mais généralement favorable.

En pratique, il est parfois difficile de différencier avec certitude une grossesse extra-utérine d’une grossesse arrêtée, voire d’une grossesse évolutive lors de la première consultation, surtout en cas de terme précoce (4,5-6 SA). Certains proposent de réaliser un nouveau
dosage d’hCG 48 heures après le premier dosage dans le même laboratoire pour aider au diagnostic : un taux qui double est plutôt en faveur d’une grossesse évolutive intra et parfois extra-utérine ; un taux qui décroît d’un facteur 2 est plutôt en faveur d’une FCS (fausse
couche spontanée) ; un taux qui stagne est plutôt en faveur d’une GEU.

Si le diagnostic de GEU est très peu probable et si un doute persiste, il est plus prudent de réaliser une nouvelle échographie 5 à 7 jours après le premier contrôle échographique.

4) En faveur d’une grossesse môlaire (maladie trophoblastique) :

Exceptionnelle en Occident, fréquente en Asie du Sud-Est, la grossesse môlaire se traduit par :

• des signes sympathiques de grossesse très intenses ;

• un utérus plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse ;

• des taux plasmatiques d’hCG très élevés.

A l’échographie, l’utérus est occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules et il existe deux gros ovaires polykystiques. Il n’y a ni cavité ovulaire, ni embryon visible.

4. Conduite à tenir en fonction de l’étiologie :

1) En cas de GEU : Cf chapitre spécial

2) En cas de maladie trophoblastique :

Le diagnostic évoqué à l’échographie nécessite une aspiration sous contrôle échographique avec examen anatomopathologique systématique. 

Il est nécessaire de suivre la décroissance des β-hCG jusqu’à négativation.

En l’absence de décroissance voire de réascension, il faudra redouter une môle invasive ou un choriocarcinome.

Une chimiothérapie est alors indiquée après bilan d’extension préalable (échographie hépatique et pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal). Il faut penser à la déclaration
au centre de référence des maladies trophoblastiques.

3) En cas d’avortement spontané du 1er trimestre :

Il s’agit habituellement du premier ou, parfois, du second épisode.

Dans tous les cas, il faut prévoir une prévention de l’iso-immunisation rhésus si la femme est Rh– (+++).

Banale pour le médecin, la fausse couche est souvent vécue par la femme comme un traumatisme culpabilisant, source d’inquiétude pour l’avenir. Il est important de consacrer quelques minutes à l’information :

• la cause habituelle (60 % des cas) est une anomalie chromosomique de l’embryon, due au hasard. L’activité physique et la voiture n’y sont pour rien ;

• la fausse couche est un phénomène fréquent qui concerne 10 à 15 % des grossesses et n’a aucune conséquence sur l’avenir obstétrical.

L’évolution spontanée se ferait vers une majoration des hémorragies et des douleurs, l’ouverture du col, l’expulsion de l’oeuf qui est parfois très hémorragique.

Après discussion avec la patiente, il est possible d’envisager l’expulsion de la grossesse arrêtée.

Deux méthodes sont disponibles :

• un traitement médical par prostaglandines si l’oeuf est de petite taille et les hémorragies peu importantes ;

• un traitement chirurgical dans les autres cas. Ce traitement chirurgical :

– implique l’hospitalisation, la réalisation d’un bilan préopératoire et d’une consultation d’anesthésie,

– se déroule sous anesthésie générale ou locale : dilatation du col, aspiration avec une canule,

– est suivi d’un examen anatomopathologique du produit d’aspiration,

– conduit à une sortie le jour même ou le lendemain.

4) En cas d’avortements spontanés à répétition :

La situation est différente des FCS habituelles.

Ce terme désigne la survenue d’au moins trois avortements spontanés consécutifs avant 14 SA. Une enquête étiologique devient légitime.

Les causes possibles sont :

• une malformation utérine (plutôt responsable d’avortements tardifs) ; il faut faire une échographie pelvienne 3D plutôt qu’une hystérosalpingographie ;

• un lupus, syndrome des antiphospholipides ; il faut alors pratiquer au minimum une recherche d’anticoagulant circulant, d’anticorps anticardiolipine et d’anti-β2GPI ;

• des causes génétiques : translocation équilibrée chez la femme ou son conjoint ; il faut réaliser le caryotype des deux membres du couple ;

• une endométrite chronique ; il faut effectuer ou discuter des prélèvements bactériologiques vaginaux et endocervicaux ;

• des causes hormonales et métaboliques (dysovulation, hyperandrogénie, hypothyroïdie, diabète) qui sont classiques mais très controversées ; il faut faire un bilan hormonal et une glycémie ;

• des causes immunologiques : absence d’anticorps cytotoxiques antilymphocytes paternels dans le sérum maternel (cause rare et controversée à rechercher en 2e intention) ;

• inconnues. Le bilan étiologique est souvent négatif.

Un traitement préventif des récidives par aspirine à faible dose et héparine de bas poids moléculaire à visée préventive a été proposé. Ce traitement est efficace en cas de syndrome des antiphospholipides.

Sinon, il n’a aucun intérêt. Certains proposent un traitement préventif par aspirine à faible dose misant sur l’effet placebo.

Notions indispensables : 

•>>> En cas d’hémorragie : groupe, rhésus, phénotype doivent être connus.

•>>> En cas de Rh–, on devra pratiquer une injection de gammaglobulines anti-D pour prévenir l’iso-immunisation Rh materno-foetale.

•>>> Métrorragies du 1er trimestre = risque de GEU = échographie en urgence.

Points clés

• Vingt-cinq pour cent des femmes ont des saignements au 1er trimestre.

• Cinquante pour cent des grossesses présentant des saignements au 1er trimestre n’évolueront pas normalement.

• L’échographie permet de visualiser une grossesse intra-utérine évolutive à partir de 6 SA.

• La confrontation échographie – dosage de la β-hCG est souvent nécessaire dans les grossesses jeunes.

• Les principales causes des saignements sont : les saignements au cours des grossesses normales, les grossesses arrêtées (l’avortement provoqué), la GEU et la maladie trophoblastique.

• Les causes de saignement au cours de la grossesse évolutive sont la lyse d’un jumeau, l’hématome décidual et l’insertion trophoblastique basse.

• Dans la majorité des grossesses arrêtées, l’expulsion est spontanée.

• En cas de môle, après aspiration, il faudra suivre la décroissance de la β-hCG jusqu’à négativation afin d’éliminer l’existence d’un choriocarcinome ou d’une môle invasive.

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