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Les cancers du sein dits “triple négatifs” (TNBC en anglais) constituent un groupe de tumeurs caractérisées par l’absence de récepteurs hormonaux (progestérone et œstrogènes) et de la protéine HER2 à la surface de leurs cellules.

Ils ne sont donc pas éligibles aux traitements ciblant ces trois types de marqueurs.

Cependant, en plus de la chimiothérapie, ces cancers peuvent bénéficier de nouvelles options thérapeutiques comme l’immunothérapie et les inhibiteurs de PARP, selon la nature de la tumeur.

1. De quoi s’agit-il ?

Les cellules des tissus mammaires normaux fonctionnent harmonieusement grâce à des récepteurs cellulaires tels que :

– les récepteurs des hormones féminines (œstrogènes et progestérone),

– les récepteurs de la protéine régulant la multiplication cellulaire (HER2).

Les cancers que l’on appelle triple négatifs n’ont ni récepteurs aux œstrogènes, ni à la progestérone, ni de surexpression du facteur de croissance HER2 en immunohistochimie : ils sont classifiés RE-, RP-, et HER2-, d’où le terme triple négatif.

Cette classification confère au TNBC un profil biologique unique, qui rend son traitement complexe et souvent plus agressif que d’autres sous-types de cancer du sein.

2. Caractéristiques et épidémiologie :

Ce cancer est souvent associé à des caractéristiques cliniques défavorables, telles qu’une présentation clinique à un stade avancé, une croissance tumorale rapide et un risque accru de récidive précoce.

Sur le plan épidémiologique, le TNBC représente environ 10 à 15 % de tous les cas de cancer du sein diagnostiqués, avec une incidence plus élevée chez les femmes jeunes et chez les femmes d’origine africaine ou hispanique.

3. Facteurs de risque :

Les facteurs de risque du TNBC sont multiples et souvent associés à :

– des antécédents familiaux de cancer du sein,

– des mutations génétiques, telles que les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2,

– ainsi qu’à des facteurs environnementaux et comportementaux, tels que l’obésité, la consommation d’alcool et le tabagisme.

4. Diagnostic du cancer du sein triple négatif :

Le diagnostic du cancer du sein triple négatif est réalisé sur le prélèvement tumoral retiré lors de la biopsie.

L’examen histologique permet d’examiner l’anatomie des cellules et de rechercher la présence de récepteurs sur leur membrane.

En l’absence des trois récepteurs suscités, le cancer est qualifié de triple négatif.

D’autres éléments peuvent venir alimenter le faisceau d’indices menant au diagnostic d’un cancer triple négatif.

Ce type de cancer est en effet typiquement observé chez les patientes les plus jeunes, ainsi que chez celles présentant un facteur de risque héréditaire. De fait, environ 30 % des patientes atteintes d’un cancer du sein triple négatif présentent une mutation des gènes BRCA1 et BRCA2.

Cependant, l’analyse directe des cellules est complétée par une analyse en immuno-histochimie (IHC) qui évalue la quantité de la protéine HER2 présente dans les cellules cancéreuses par détection d’antigènes au moyen d’anticorps, et/ou par hybridation in situ en fluorescence (FISH) évaluant le nombre de copies du gène HER2 présentes dans les cellules cancéreuses.

En effet, l’analyse initiale n’est pas suffisamment fine pour détecter l’ensemble des récepteurs qui ne sont parfois que faiblement exprimés.

De ce fait, certaines maladies semblant à première vue triple négatif, se révèlent en réalité HER2 positif, ou plus fréquemment “HER Low” : cette dernière catégorie, découverte récemment grâce à l’amélioration des techniques de dépistage, a ouvert la possibilité de thérapies ciblées innovantes et prometteuses. De ce fait, il est désormais fréquent de redemander des analyses immuno-histochimiques complémentaires sur une maladie pourtant déjà connue, afin d’optimiser les traitements disponibles.

5. Pronostic :

Le pronostic du cancer du sein triple négatif reste généralement moins favorable que celui des autres sous-types de cancer du sein, en raison de son agressivité biologique et de sa tendance à métastaser précocement vers des sites distants, tels que les poumons, le foie et le cerveau.

Le cancer du sein triple négatif est associé à un âge plus jeune au diagnostic.

C’est une forme plus agressive, qui comporte un risque de rechute plus élevé malgré une plus grande sensibilité à la chimiothérapie.

Ce sont des carcinomes canalaires de grande taille, de haut grade avec un index mitotique Ki67 élevé et des atypies nucléaires nombreuses à l’examen anatomo-pathologique.

La plupart de ces récidives surviennent dans les trois ans suivant la chirurgie mais ce risque diminue rapidement par la suite.

Son principal facteur de risque consiste en une mutation des gènes BRCA1 et BRCA2.

Ces mutations sont retrouvées dans environ 30 % des cas.

De manière positive, cette composante génétique ouvre la voie à de nouvelles approches thérapeutiques, comme par exemple les médicaments inhibiteurs de PARP.

Le TNBC représente environ 10 à 15 % de tous les cancers du sein diagnostiqués, et il se caractérise par une agressivité biologique, une croissance tumorale rapide, et un risque accru de récidive précoce.

En raison de l’absence de cibles thérapeutiques spécifiques, le traitement du TNBC est souvent plus complexe et plus agressif que celui d’autres sous-types de cancer du sein, faisant de cette maladie un défi majeur en oncologie.

Cependant, des progrès significatifs ont été réalisés dans la compréhension des mécanismes de résistance au traitement et dans l’identification de nouvelles cibles thérapeutiques, ce qui offre de l’espoir pour l’amélioration des résultats cliniques à long terme.

6. Modalités de traitements :

Le traitement du cancer du sein triple négatif sera posé en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), le protocole thérapeutique intégrant la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et, dans certains cas, la thérapie ciblée.

En raison de l’absence de cibles thérapeutiques spécifiques, la chimiothérapie demeure le pilier du traitement systémique du TNBC, bien que des progrès significatifs aient été réalisés dans le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques.

Ces avancées incluent l’utilisation de l’immunothérapie, des thérapies ciblant les voies de signalisation cellulaires aberrantes, telles que les inhibiteurs de PARP, ainsi que la recherche de biomarqueurs prédictifs de réponse au traitement

La prise en charge du cancer du sein triple négatif peut comporter plusieurs modalités :

Ce type de cancer n’est en effet ni éligible à une hormonothérapie (pas de récepteurs hormonaux), ni à une thérapie ciblée de type anti-HER2 (car pas de surexpression des récepteurs à la protéine HER2).

Environ la moitié des cancers du sein triple négatifs répondent bien à la chimiothérapie.

Pour l’autre moitié, la maladie devient plus compliquée à soigner car elle résiste à la chimiothérapie.

1) En cas de mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 :

Les gènes BRCA1 et BRCA2 sont impliqués dans la réparation de l’ADN lorsqu’il subit des cassures.

S’ils sont mutés, ces gènes assurent mal cette réparation ce qui peut provoquer des cancers.

Des médicaments, appelés inhibiteurs de PARP (PARP pour poly-ADP-riboses-polymérase) permettent de tuer les cellules cancéreuses en empêchant que l’ADN soit réparé.

2) Immunologie :

L’immunologie est une nouvelle option thérapeutique qui regroupe des traitements permettant d’activer ou de renforcer la défense immunitaire dirigée contre la tumeur.

Son mécanisme d’action est différent des autres traitements “classiques” en oncologie, telles que la chimiothérapie et la radiothérapie, qui détruisent directement les cellules cancéreuses.

Les traitements d’immunologie ont pour objectif de rendre les cellules cancéreuses de nouveau détectables par le système immunitaire ; celui-ci peut à nouveau les reconnaître comme “élément anormal” et en provoquer naturellement la destruction.

Ces tumeurs triple négatif présentent une charge mutationnelle élevée, elles seraient ainsi plus immunogènes.

Partant de là, ces tumeurs seraient de bons candidats à un traitement pour une immunothérapie ciblant les points de contrôle immunologiques. Ce d’autant que l’expression de PD1-PDL1 dans le cancer du sein serait de meilleur pronostic.

* Médicaments utilisés : Atézolizumab (Tecentriq ®) et Pembrolizumab (Ketruda ®).

 

Ainsi, plusieurs avancées dans la prise en charge du cancer triple négatif ont été réalisées ces dernières années, et la recherche clinique reste très active.

“Le cancer du sein triple négatif est-il héréditaire ?”
Il peut en effet exister une composante génétique dans le cancer du sein triple négatif.

Dans certains cas seulement (30 % des cas), les patientes sont porteuses d’une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2.

Si la patiente a moins de 51 ans et chez qui on a diagnostiqué un cancer du sein triple négatif, une consultation d’oncogénétique et la réalisation d’un test génétique lui seront proposées.

 

Quel traitement pour les cancers du sein triple négatif ?

Les cancers du sein triple négatifs ont donc la particularité de ne pas répondre aux traitements ciblant les trois types de récepteurs connus.

Il existe cependant des alternatives adaptées à la prise en charge de ce type de tumeurs mammaires :

1) Traitement du cancer du sein triple négatif en cas de cancer localisé :

– La chimiothérapie néoadjuvante : elle est réalisée en cas de lésion de dimension supérieure à 2 cm et/ou en cas d’atteinte ganglionnaire visible sur les imageries réalisées lors du bilan d’extension (échographie, IRM et/ou TEP-scanner). Elle est cependant discutée au cas par cas si la taille de la tumeur est comprise en 1 et 2 cm.

Lorsqu’elle est réalisée, elle comporte dans la majorité des cas un schéma comportant 4 cycles d’une bi-chimiothérapie (tous les 15 ou 21 jours selon le protocole), suivi de 12 cycles d’une autre molécule de chimiothérapie réalisée de façon hebdomadaire.

– La chirurgie : elle consiste en une tumorectomie ou une mastectomie, associée à une résection ganglionnaire (ganglion sentinelle ou curage).

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La chirurgie conservatrice peut être proposée pour les tumeurs “T1” et parfois pour les tumeurs “T2”.

La mastectomie totale est nécessaire dans les tumeurs plus volumineuses, multifocales ou multicentriques.

En cas de formes survenant dans le contexte d’une mutation BRCA1, la mastectomie totale, éventuellement prophylactique controlatérale pourra être proposée.

La chirurgie sera suivie d’un traitement adjuvant de radiothérapie et chimiothérapie.

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– La chimiothérapie adjuvante :

. En absence de chimiothérapie néoadjuvante : elle est réalisée après la chirurgie en cas de taille de tumeur < 2cm et en absence d’atteinte ganglionnaire. Dans ce cas, elle consiste, comme celle décrit plus haut à réaliser un schéma comportant 4 cycles d’une bi-chimiothérapie (tous les 15 jours), suivi de 12 cycles d’une autre molécule de chimiothérapie réalisée de façon hebdomadaire.

. Au décours d’une chimiothérapie néoadjuvante et d’une chirurgie : cette indication est discutée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), selon la réponse à la chimiothérapie initiale.

– La radiothérapie du sein ou de la paroi est également réalisée, de façon systématique, après la chirurgie.

– A noter, en cas de mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 : un traitement par inhibiteurs de PARP est alors proposé. Ce traitement ciblé anti-PARP, novateur, prend ainsi le relais de la thérapie ciblée anti-HER2 qui n’a pas d’effet sur les cancers triples négatif.

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La chimiothérapie :

C’est une chimiothérapie, en général, dose-dense comportant soit 4 cycles de AC (Adriamycine (A)/cyclophosphamide (C)) 60 mg, soit  Epirubicine 90 mg Cyclophosphamide 600 mg (E90C600) tous les 14 jours suivis de 12 perfusions hebdomadaires de paclitaxel 80 mg.

La chimiothérapie peut être néoadjuvante, adjuvante ou pour traiter les stades avancés de la maladie.

2) Traitement du cancer du sein triple négatif en cas de maladie avancée :

En cas de maladie avancée présentant des métastases à distance, la recherche de mutation germinale de BRCA1 et 2 est systématique dès la prise en charge initiale afin de rechercher des anomalies ciblables par les traitements appelés thérapies ciblées.

– La chimiothérapie reste la première ligne de traitement à débuter rapidement : elle consiste en une polychimiothérapie en tenant compte des antécédents et fragilités d’organes. Elle est donc adaptée et spécifique.

Un bilan pré-thérapeutique explorant les fonctions hépatiques, rénales et cardiaques est alors essentiel avant tout traitement.

– En cas de présence d’une mutation BRCA 1 ou 2 : un inhibiteur de PARP aura sa place dans la prise en charge.

– Est également recherché la possibilité de réaliser un traitement par immunothérapie en cas de présence de PDL1 ou score CPS (Combined Positive Score) positif.

– Dans les avancées récentes des thérapies disponibles depuis peu, les ADC consistant en des anticorps conjugués à de la chimiothérapie rendant le traitement très ciblé, moins toxique et plus efficace, est en voie de s’imposer également dans l’arsenal thérapeutique disponible pour les cancers du sein triples négatifs. Effectivement, le Trodelvy ® (Sacituzumab-Govitecan) associant un anticorps ciblant la protéine Trop-2 à un inhibiteur de la toposiomérase est une nouvelle arme thérapeutique efficace et disponible depuis peu.

Par ailleurs, la radiothérapie a régulièrement sa place dans la prise en charge du traitement des cancers du sein avancés, permettant de réduire les douleurs et de traiter des localisations spécifiques. Elle fait partie intégrante du panel thérapeutique.

7. Conclusion :

Le traitement du cancer du sein triple négatif repose sur une approche multidisciplinaire visant à maximiser les chances de guérison tout en minimisant les effets secondaires.

Bien que la chimiothérapie demeure la pierre angulaire du traitement systémique, des progrès significatifs ont été réalisés dans le développement de thérapies ciblées et d’immunothérapies, offrant de nouvelles options pour les patientes atteintes de TNBC

En conclusion, le cancer du sein triple négatif demeure un défi majeur en oncologie, nécessitant une approche clinique individualisée et une recherche continue pour développer des thérapies plus efficaces.

Bien que des progrès significatifs aient été réalisés dans la compréhension de sa biologie et dans le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques, des efforts supplémentaires sont nécessaires pour améliorer les résultats cliniques et la qualité de vie des patientes affectées par cette maladie dévastatrice.

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STRATÉGIES DE TRAITEMENT APRÈS LA CHIRURGIE

PREMIÈRE LIGNESECONDE LIGNEAU-DELÀ
Docétaxel/paclitaxel hebdo ± bevacizumab ou
Paclitaxel hebdo + Atezolizumab pour les cancers avec un statut PD-L1 positif
ou
Capécitabine si exposition aux anthracyclines et taxanes dans les 12 mois carboplatine +/- gemcitabine ou paclitaxel (mutation BRCA)
immunothérapie (pembrolizumab)
Capécitabine ou eribuline si contre-indication à la capécitabine
ou
Carboplatine anthracyclines si envisageable
Eribuline ou capécitabine ou taxane ou gemcitabine, vinorelbine, cyclophosphamide métronomique
Immunothérapie

 

LES NOUVEAUTÉS

 

Traitement du Cancer du Sein Triple Négatif

Le traitement du cancer du sein triple négatif (TNBC) est complexe et repose sur une approche multidisciplinaire intégrant différentes modalités thérapeutiques.

Etant donné l’absence de récepteurs hormonaux et de surexpression de l’HER2, les options de traitement systémique sont souvent limitées et impliquent généralement une chimiothérapie comme pierre angulaire.

Voici une analyse détaillée des différentes modalités thérapeutiques utilisées dans la prise en charge du TNBC :

Chirurgie

La chirurgie constitue généralement le premier pilier du traitement du cancer du sein, quelle que soit sa sous-type. Pour les patientes atteintes de TNBC, une mastectomie ou une tumorectomie, suivie éventuellement d’une lymphadénectomie pour évaluer l’implication ganglionnaire, est souvent réalisée. La décision concernant le type de chirurgie dépend de la taille de la tumeur, de sa localisation et de la préférence de la patiente.

Chimiothérapie

En raison de l’absence de cibles thérapeutiques spécifiques, la chimiothérapie demeure le traitement systémique principal pour le TNBC. Les schémas chimiothérapeutiques utilisés peuvent inclure des agents cytotoxiques tels que l’anthracycline (ex : doxorubicine) et la cyclophosphamide, ainsi que des agents antimicrotubules tels que le paclitaxel ou le docétaxel. Des schémas à base de platine (cisplatine ou carboplatine) peuvent également être envisagés, surtout en cas de mutation BRCA.

Radiothérapie

La radiothérapie est souvent indiquée après la chirurgie pour réduire le risque de récidive locale, en particulier chez les patientes présentant des tumeurs de grande taille, une atteinte ganglionnaire ou des marges chirurgicales positives. Des techniques de radiothérapie de pointe, telles que la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ou la radiothérapie avec modulation d’intensité, sont utilisées pour minimiser les effets secondaires et maximiser l’efficacité.

Thérapies Ciblées

Bien que le TNBC ne surexprime pas le récepteur HER2/neu, des essais cliniques évaluent l’efficacité des thérapies ciblées contre d’autres voies de signalisation impliquées dans la progression tumorale. Par exemple, les inhibiteurs de PARP (Poly (ADP-ribose) polymérase) ont montré une certaine activité dans les cancers du sein associés aux mutations BRCA. De plus, l’immunothérapie, en particulier les inhibiteurs de checkpoint immunitaires tels que les inhibiteurs de PD-1/PD-L1, est une avenue prometteuse pour le traitement du TNBC.

Thérapie Hormonale

Étant donné que le TNBC ne présente pas de récepteurs hormonaux, les traitements hormonaux tels que le tamoxifène ou les inhibiteurs de l’aromatase ne sont pas efficaces dans cette forme de cancer du sein. Cependant, certaines patientes atteintes de TNBC peuvent également présenter une expression du récepteur aux androgènes, ou AR, ce qui ouvre la voie à des approches thérapeutiques ciblant cette voie de signalisation.

Suivi et Prise en Charge Globale

Après le traitement initial, un suivi régulier est essentiel pour surveiller la réponse au traitement, détecter les signes de récidive et gérer les effets secondaires à long terme. Cela comprend des examens cliniques réguliers, des examens d’imagerie médicale tels que la mammographie et l’échographie mammaire, ainsi que des analyses de laboratoire pour évaluer les marqueurs tumoraux.

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Modalité de la chimiothérapie :

Les modalités de la chimiothérapie pour le traitement du cancer du sein triple négatif (TNBC) varient en fonction de plusieurs facteurs, notamment le stade de la maladie, les caractéristiques biologiques de la tumeur et les préférences de la patiente.

Voici un aperçu des principales modalités de chimiothérapie utilisées dans la prise en charge du TNBC :

1. Chimiothérapie néoadjuvante :

La chimiothérapie néoadjuvante est administrée avant la chirurgie afin de réduire la taille de la tumeur et de faciliter l’excision chirurgicale, notamment dans les cas de tumeurs volumineuses ou de maladie localement avancée. Les régimes de chimiothérapie néoadjuvante peuvent comprendre une combinaison d’agents cytotoxiques tels que l’anthracycline (ex : doxorubicine) et la cyclophosphamide, suivie éventuellement d’un agent antimicrotubule tel que le paclitaxel ou le docétaxel. Des schémas à base de platine (cisplatine ou carboplatine) peuvent également être utilisés, en particulier chez les patientes porteuses de mutations BRCA.

2. Chimiothérapie Adjuvante :

La chimiothérapie adjuvante est administrée après la chirurgie pour réduire le risque de récidive locale ou métastatique. Les schémas chimiothérapeutiques adjuvants sont souvent similaires à ceux utilisés en néoadjuvant, mais la durée et le nombre de cycles de traitement peuvent varier en fonction du risque de récidive et des effets secondaires associés.

3. Chimiothérapie pour la Maladie Métastatique :

Dans les cas de cancer du sein triple négatif métastatique, la chimiothérapie est souvent utilisée comme traitement de première ligne pour contrôler la progression de la maladie et soulager les symptômes. Les régimes de chimiothérapie pour la maladie métastatique peuvent inclure une variété d’agents cytotoxiques, ainsi que des schémas combinés avec d’autres thérapies systémiques telles que l’immunothérapie ou les thérapies ciblées.

4. Thérapie Néoadjuvante Basée sur la Réponse :

Dans certains cas sélectionnés, une approche de thérapie néoadjuvante basée sur la réponse tumorale peut être envisagée. Cela implique l’administration initiale d’un ou plusieurs cycles de chimiothérapie, suivie d’une évaluation de la réponse tumorale par imagerie médicale et biopsies. En fonction de la réponse tumorale, le traitement peut être ajusté pour optimiser les résultats chirurgicaux et la survie globale.

En résumé, la chimiothérapie demeure une composante importante du traitement du cancer du sein triple négatif, utilisée à différentes étapes de la maladie pour réduire la taille de la tumeur, prévenir les récidives et contrôler la maladie métastatique. Le choix du régime de chimiothérapie dépend de plusieurs facteurs et doit être individualisé pour chaque patiente en collaboration avec son oncologue.

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Cas Pratique N° 1 de Cancer du Sein Triple Négatif (TNBC) :

Madame X, âgée de 45 ans, consulte pour une masse palpable au niveau de son sein gauche, découverte il y a environ un mois.

Après des examens cliniques et des tests d’imagerie médicale, une biopsie est réalisée et confirme le diagnostic de cancer du sein triple négatif, avec une tumeur de 4 cm de diamètre, sans atteinte ganglionnaire détectée à l’imagerie.

Schéma thérapeutique :

1. Chimiothérapie néoadjuvante :

Madame X est proposée pour un traitement néoadjuvant afin de réduire la taille de la tumeur et de faciliter une éventuelle chirurgie conservatrice du sein. Le schéma thérapeutique choisi est le suivant :

4 cycles de TAC (Taxotère, Adriamycine, Cyclophosphamide) toutes les trois semaines. Chaque cycle comprend :

Docétaxel 75 mg/m² en perfusion intraveineuse sur une heure au jour 1

Doxorubicine 50 mg/m² en perfusion intraveineuse sur 15-30 minutes au jour 1

Cyclophosphamide 500 mg/m² en perfusion intraveineuse sur 15-30 minutes au jour 1.

2. Evaluation de la réponse tumorale :

Après les 4 cycles de chimiothérapie néoadjuvante, une évaluation de la réponse tumorale est effectuée par imagerie médicale (mammographie, échographie) et biopsie de la tumeur résiduelle.

3. Chirurgie :

En fonction de la réponse tumorale et des préférences de la patiente, une chirurgie conservatrice du sein ou une mastectomie peut être envisagée.

Dans le cas de Madame X, une tumorectomie suivie d’une radiothérapie adjuvante est réalisée en raison de la réduction significative de la taille tumorale après la chimiothérapie néoadjuvante.

4. Radiothérapie adjuvante :

Après la chirurgie, une radiothérapie adjuvante est préconisée pour réduire le risque de récidive locale.

Madame X reçoit une radiothérapie externe à dose fractionnée sur le sein gauche, avec une dose totale de 50 Gy administrée en 25 fractions sur cinq semaines.

5. Traitement adjuvant complémentaire :

En raison du caractère agressif du TNBC et du risque accru de récidive, Madame X est également proposée pour un traitement adjuvant complémentaire.

Etant donné son statut ménopausique et l’absence d’expression des récepteurs hormonaux, aucun traitement hormonal n’est recommandé. Cependant, une immunothérapie adjuvante avec inhibiteurs de checkpoint immunitaires peut être envisagée dans le cadre d’un essai clinique ou en fonction des recommandations de pratique clinique en vigueur à ce moment-là.

6. Suivi et surveillance :

Après la fin du traitement, Madame X est régulièrement suivie en consultation oncologique pour surveiller la réponse au traitement, détecter les signes de récidive et gérer les effets secondaires à long terme. Cela comprend des examens cliniques réguliers, des examens d’imagerie médicale et des analyses de laboratoire pour évaluer les marqueurs tumoraux.

Dans ce cas pratique, le schéma thérapeutique adopté pour le cancer du sein triple négatif de Madame X illustre une approche multidisciplinaire intégrant la chimiothérapie néoadjuvante, la chirurgie, la radiothérapie adjuvante et, éventuellement, une immunothérapie adjuvante, dans le but d’optimiser les résultats cliniques et la survie globale de la patiente.

Cas pratique N° 2 :

Patiente : Mme X, âgée de 45 ans, consulte pour une masse palpable au niveau de son sein gauche, découverte il y a 3 mois.

Une biopsie est réalisée et confirme le diagnostic de carcinome canalaire infiltrant triple négatif.

Examen clinique : à l’examen physique, une masse de 3 cm de diamètre est palpée au QSE du sein gauche. Aucune adénopathie axillaire n’est détectée.

Examens complémentaires : une mammographie et une échographie mammaire confirment la présence d’une masse spiculée au sein gauche sans atteinte ganglionnaire axillaire.

L’imagerie cérébrale et abdomino-pelvienne ne montre pas de signes de métastases à distance.

Stadification : Le cancer du sein est classé comme stade IIIB (T2N0M0) selon le système TNM.

Schéma thérapeutique :

1. Chimiothérapie néoadjuvante :

La patiente est candidate à une chimiothérapie néoadjuvante pour réduire la taille de la tumeur et faciliter la chirurgie.

Un schéma à base d’anthracycline et de taxane est choisi : 4 cycles de FEC (fluorouracile, épirubicine, cyclophosphamide) suivi de 12 semaines de paclitaxel.

Une évaluation clinique et radiologique est prévue après les deux premiers cycles pour évaluer la réponse tumorale.

2. Chirurgie :

Après la chimiothérapie néoadjuvante, la patiente subira une mastectomie gauche avec reconstruction immédiate en raison de la taille de la tumeur et de sa localisation.

Une analyse histopathologique complète de la pièce opératoire sera réalisée pour évaluer la réponse tumorale et rechercher d’éventuelles résidus de cancer résiduel.

3. Radiothérapie adjuvante :

Après la chirurgie, la patiente recevra une radiothérapie adjuvante pour réduire le risque de récidive locale.

Un total de 25 séances de radiothérapie externe sera administré sur le site de la mastectomie.

4. Suivi et prise en charge :

Après la fin du traitement principal, la patiente sera surveillée régulièrement avec des examens cliniques et des imageries médicales.

Un suivi oncologique à long terme sera assuré pour surveiller les effets secondaires du traitement, détecter les signes de récidive et fournir un soutien psychologique.

Ce schéma thérapeutique est adapté au cas spécifique de Mme X et est basé sur les recommandations internationales actuelles pour la prise en charge du cancer du sein triple négatif au stade T2N0M0.

Les décisions thérapeutiques doivent être prises en concertation avec l’équipe multidisciplinaire impliquée dans les soins de la patiente, en tenant compte de ses préférences et de sa tolérance au traitement.

Cas pratique N° 3 :

Patiente : Madame X, âgée de 42 ans, sans antécédents médicaux significatifs, se présente à la consultation pour une masse découverte au niveau de son sein gauche lors de l’auto-examen.

Antécédents familiaux : aucun antécédent familial de cancer du sein.

Examen clinique : à l’examen, une masse de 3 cm de diamètre est palpable au niveau du QSE du sein gauche. Aucune adénopathie axillaire palpable n’est notée.

Bilan d’imagerie : une mammographie et une échographie mammaire confirment la présence d’une masse spiculée de 3,5 cm de diamètre, sans signe d’extension ganglionnaire ou métastatique.

Biopsie : une biopsie de la masse mammaire est réalisée, et l’examen anatomopathologique révèle un carcinome invasif triple négatif, avec une forte prolifération cellulaire et une absence d’expression des récepteurs hormonaux (ER/PR) et de l’HER2.

Stadification : le cancer du sein est classé comme T2N0M0 (stade IIB) selon le système TNM.

Schéma thérapeutique :

1. Chirurgie : madame X est programmée pour une mastectomie segmentaire avec curage axillaire.

2. Chimiothérapie néoadjuvante : étant donné la taille de la tumeur et l’absence de métastases à distance, un schéma de chimiothérapie néoadjuvante est recommandé pour réduire la taille de la tumeur et évaluer la réponse tumorale avant la chirurgie.

Le schéma de chimiothérapie retenu est une association d’anthracycline (doxorubicine) et de cyclophosphamide, suivi de paclitaxel.

La patiente est prévue pour recevoir quatre cycles de doxorubicine/cyclophosphamide, suivis de 12 semaines de paclitaxel.

3. Chirurgie : après l’achèvement de la chimiothérapie néoadjuvante et en l’absence de progression tumorale, Madame X subit une mastectomie segmentaire avec curage axillaire.

L’examen histopathologique de la pièce opératoire confirme la réponse tumorale partielle avec une diminution significative de la taille de la tumeur résiduelle. Aucune atteinte ganglionnaire n’est retrouvée.

4. Radiothérapie adjuvante : en raison du stade II de la maladie et de la mastectomie, madame X est programmée pour une radiothérapie adjuvante pour réduire le risque de récidive locale.

Une radiothérapie externe est administrée sur le lit tumoral et la région ganglionnaire axillaire.

5. Traitement complémentaire : après la radiothérapie, une évaluation clinique régulière est prévue, avec un suivi par mammographie et échographie mammaire à intervalles réguliers.

Une évaluation du statut génétique BRCA est également envisagée pour guider la prise en charge à long terme et évaluer le risque de cancer du sein controlatéral et d’autres cancers associés à une mutation BRCA.

Conclusion : Ce cas illustre une approche thérapeutique standard pour le traitement du cancer du sein triple négatif, comprenant une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une chirurgie et d’une radiothérapie adjuvante.

Chaque étape du traitement est soigneusement planifiée et adaptée en fonction de la réponse tumorale et des caractéristiques individuelles de la patiente, dans le but d’optimiser les résultats cliniques et de réduire le risque de récidive.

Points clés

Environ 10 à 15 % des cancers du sein sont de type triple négatif.

Le statut triple négatif est déterminé par analyse histologique d’une biopsie prélevée au niveau de la tumeur.

Les cancers du sein “triple négatifs” sont traités par chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie et immunothérapie.

La patiente ne recevra ni traitement hormonal ni thérapie ciblée anti-HER2.

En cas de mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 : un traitement par inhibiteur de PARP pourra être proposé.

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