1. Définition :

Le placenta prævia est caractérisé par son insertion basse, vicieuse, sur le segment inférieur, cette insertion étant source d’accidents hémorragiques.

– Normalement le placenta s’insère sur l’une des faces et/ou le fond du corps de l’utérus.

– Le segment inférieur se forme au 3ème trimestre de la grossesse aux dépens de l’isthme. Il mesure 10 cm environ.

Un placenta est prævia quand il s’insère en totalité ou en partie sur ce segment inférieur. Mais on note que :

. sur le plan anatomique, dans 25 % des accouchements environ, l’examen des produits de la délivrance retrouve un petit côté des membranes inférieur à 10 cm (taille du segment inférieur) témoignant donc d’un placenta inséré en partie sur le segment inférieur ;

. sur le plan échographique, la localisation du placenta peut varier jusqu’à une date proche du terme : c’est le phénomène de migration du placenta.

La fréquence du placenta prævia est de l’ordre de 0,3 à 0,5 % des grossesses.

2. Facteurs favorisants :

Certains sont bien connus. Il s’agit :

– de la multiparité ;

– des antécédents d’avortement spontané (ou provoqué) avec curetage ;

– de toutes les manœuvres endo-utérines ;

– des cicatrices utérines (césarienne, myomectomie, cure de synéchie) ;

– des séquelle d’endométrite ;

– des antécédents de placenta prævia ;

– de la gémellité : placenta volumineux, très étalé, débordant sur le segment inférieur ;

– des fibromyomes sous-muqueux, des malformations utérines.

3. Classification anatomique :

1) Pendant la grossesse :

Au cours de la grossesse, les placentas prævia sont classés en quatre stades par rapport à l’orifice interne du col (stades de Macafee) :

– stade I : placenta latéral dont le bord inférieur reste à distance de l’orifice interne du col ;

– stade II : placenta prævia marginal qui affleure l’orifice interne du col ;

– stade III : placenta prævia partiel où une partie seulement du col est recouverte ;

– stade IV : placenta prævia central ou total, recouvrant en totalité l’orifice interne du col.

2) Pendant le travail : 

Il faut tenir compte de la dilatation du col au moment de l’examen. Ainsi, on distinguera :

– le placenta prævia recouvrant, partiellement ou totalement ;

– du placenta prævia non recouvrant (ou marginal).

4. Physio-pathologie :

Les hémorragies du placenta prævia :

– Mécanisme :

. pour les variétés périphériques (latérales et marginales) : les contractions physiologiques de Braxton Hicks entraînent le décollement d’une languette placentaire, ouvrant ainsi les sinus utérins qui saignent ;

. pour les formes recouvrantes, il s’agit plutôt d’un clivage entre le placenta et l’utérus du à la formation du segment inférieur au 3ème trimestre et à la dilatation progressive du col pendant le travail.

– L’hémorragie fœtale est possible et assez fréquente : en effet, au cours du décollement d’un bord placentaire, des villosités peuvent se déchirer, entraînant une hémorragie fœtale, avec passage d’hématies fœtales non seulement dans le sang des pertes vaginales, mais aussi dans la circulation maternelle, d’où deux conséquences possibles :

. immunisation en cas d’incompatibilité Rhésus ;

. et anémie fœtale rendant le fœtus beaucoup plus sensible à l’hypoxie.

5. Diagnostic positif :

1) Au cours de la grossesse (3ème trimestre) :

– Le principal motif de la consultation en urgence est l’hémorragie.

Elle est d’apparition brutale, souvent au repos, faite de sang rouge qui coagule. Elle est indolore, en dehors des contractions utérines.

Elle est souvent récidivante, après plusieurs épisodes au 1er ou au 2ème trimestre de la grossesse.

– Signes généraux : on apprécie le retentissement hémodynamique du saignement sur la coloration des muqueuses, la prise du pouls et de la tension artérielle.

– Signes physiques :

. à la palpation : l’utérus est souple, bien relâché ; il existe souvent une présentation anormale (transversale, oblique, podalique) ou céphalique anormalement haute et mobile, mal accommodée au détroit supérieur ;

. les bruits du cœur fœtal sont perçus ;

. L’inspection de la vulve et la mise en place prudente d’un spéculum s’assureront de l’origine endo-utérine du saignement ;

. Le toucher vaginal prudent, s’il était effectué, noterait un col souvent dévié, une présentation haute et mobile, et retrouverait parfois la sensation de masse spongieuse correspondant au placenta. 

– Echographie obstétricale : c’est l’examen-clé du diagnostic. Pour plus de détails : Cf chapitre spécial

– Tout saignement du 3ème trimestre de la grossesse impose de pratiquer une échographie en urgence avant de faire un toucher vaginal qui peut déclencher une hémorragie cataclysmique.

Cette échographie fera le diagnostic de placenta prævia et en précisera le type anatomique.

2) Pendant le travail :

– Les hémorragies sont constantes.

– La palpation apprécie la présentation.

– L’auscultation et le monitorage du RCF apprécient la vitalité fœtale et recherchent des signes de souffrance (tachycardie, ralentissements, voire bradycardie).

– L’échographie en salle d’accouchement appréciera la variété anatomique du placenta prævia (recouvrant ou périphérique).

– Le toucher vaginal (contre-indiqué dans le stade IV) tente d’apprécier le degré de dilatation et la hauteur de la présentation.

6. Formes cliniques :

1) Formes symptomatiques :

– Formes asymptomatiques, découvertes par une échographie ou lors de l’examen du délivre après l’accouchement.

– Formes révélées par :

. une amnioscopie ou un toucher vaginal qui peuvent déclencher une hémorragie très grave,

. une présentation transversale à terme,

une incision utérine lors d’une césarienne, 

une délivrance artificielle laborieuse

. un examen systématique du placenta grâce au petit côté des membranes, inférieur à 10 cm.

2) Formes anatomiques :

– Placenta prævia central ou total (stade IV) qui peut rester asymptomatique jusqu’au début du travail ; il est associé à des défauts d’accommodation de la présentation fœtale. Les contractions utérines entraînent une hémorragie abondante.

– Le placenta prævia marginal affleure l’orifice interne du col (stade III) :

. l’antérieur rend l’hystérotomie segmentaire de la césarienne difficile et dangereuse (risque d’anémie fœtale grave).

. le postérieur devant le promontoire est une variété particulièrement dangereuse, car il empêche la tête fœtale de s’engager et il favorise les compressions funiculaires ainsi que les procidences du cordon. 

– Placenta prævia latéral qui reste à distance de l’orifice interne du col, le plus souvent asymptomatique, découvert lors de l’échographie systématique du 8ème mois.

3) Formes compliquées :

– Procidence du cordon, 4 fois plus fréquente que dans les accouchements normaux ;

. favorisée par une insertion excentrée, déclive ou vélamenteuse ;

. elle peut succéder à une rupture spontanée ou artificielle des membranes.

– Placenta accreta : adhérence anormale du placenta au myomètre due à l’absence partielle ou complète de plaque basale. Elle est favorisée par la multiparité, les césariennes et curetages antérieurs, les synéchies ; le placenta prævia accreta peut se compliquer d’hémorragie massive, de CIVD, de rupture du segment inférieur provoquée par la délivrance artificielle.

– L’association à un hématome rétroplacentaire concerne le plus souvent un hématome décidual marginal (risque multiplié par 20). L’association à un hématome décidual basal, rencontré dans 1,5 % des placentas prævia, est beaucoup plus redoutable (CIVD), car elle est souvent méconnue, d’où une mortalité périnatale atteignant 80 %.

7. Pronostic :

1) Pronostic maternel :

– La mortalité est quasi nulle dans les pays développés sous réserve d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge rapide et adéquate (transfusions, extraction par césarienne). 

Quelques rares décès maternels sont encore possibles à la suite d’une hémorragie grave de la délivrance, principalement dans les insertions accreta et lors des défibrinations massives.

– La morbidité est encore importante : l’anémie des suites de couches est fréquente, et prédispose aux accidents infectieux (endométrites, septicémies) et thrombo-emboliques.

2) Pronostic fœtal :

– La mortalité périnatale est encore importante (5 à 20 %) : elle est essentiellement liée à la prématurité (source de complications respiratoires et neurologiques).

– La morbidité néonatale : détresse respiratoire par maladie des membranes hyalines (MMH), RCIU, anémie, infection, ictère, hypocalcémie, malformations (2 à 3 fois plus fréquentes).

8. Diagnostic différentiel :

1) Hémorragies d’origine cervico-vaginale ou vulvaire :

L’examen au spéculum vérifie que l’hémorragie est d’origine endo-utérine et élimine ainsi une lésion de la muqueuse vaginale ou du col (polype, cervicite, ectropion, cancer).

2) Hémorragies d’origine endo-utérine au 3ème trimestre :

– Rupture utérine :

. douleur très intense ;

. collapsus qui n’est pas expliqué par l’hémorragie externe modérée ;

. fœtus mort le plus souvent.

– Hématome rétroplacentaire :

. signes de toxémie gravidique ou notion de traumatisme ;

. contracture utérine douloureuse ;

. métrorragies noirâtres peu abondantes ;

. état de choc ;

. mort fœtale parfois ;

. oligurie avec protéinurie ;

. coagulopathie de consommation, voire CIVD.

– Hématome décidual marginal : il s’agit d’une rupture veineuse d’un sinus marginal au bord du placenta (normalement inséré).

Le tableau est celui d’une menace d’accouchement prématuré hémorragique avec échec de la tocolyse. L’échographie peut objectiver une languette placentaire décollée, le plus souvent au bord inférieur du placenta dans la région isthmique.

L’hémorragie est moins importante que dans le placenta prævia ; le pronostic materno-fœtal est bon.

Après la délivrance, on note un hématome ancien, en croissant périphérique, en contact avec la face inféro-externe des lobules marginaux qui ne sont pas altérés.

Dans près de la moitié des cas, aucune cause évidente n’est retrouvée pour cette hémorragie sans douleur spécifique, avec une insertion placentaire normale.

3) Hémorragies au cours du travail :

– Hématome rétroplacentaire : survenant surtout après rupture artificielle des membranes ou évacuation trop rapide d’un hydramnios, avec signes de souffrance fœtale hypoxique.

Le diagnostic se discute surtout dans les formes atypiques :

. avec hémorragie abondante, parfois de sang rouge ;

. absence de contracture utérine mais hypercinésie de fréquence ou épisode de mauvais relâchement entre les contractions utérines ;

. absence de signe toxémique.

– Rupture utérine sur utérus cicatriciel : avec collapsus et désunion de cicatrice utérine, cette dernière pouvant être exsangue, réduite à une simple douleur sus-pubienne.

– Hémorragie de Benkiser : rupture d’un vaisseau du cordon dont l’insertion est vélamenteuse, avec souffrance fœtale aiguë et liquide amniotique sanglant.

9. Evolution :

De nombreuses études ont montré que la majorité des placentas bas insérés au 2ème trimestre ne sont plus prævia à terme. Ce phénomène appelé “migration placentaire” survient avec une ampleur de 5 à 9 cm. L’apparente ascension du placenta est liée à une croissance préférentielle de l’organe vers le fond utérin mieux vascularisé et à une atrophie des villosités les plus basses. Cette atrophie peut cependant laisser à nu les vaisseaux courant sur les membranes, d’où un risque de vaisseaux fœtaux prævia dans le cadre d’une insertion vélamenteuse du cordon.

La “migration” du placenta est aussi due au développement du segment inférieur qui atteint près de 10 cm à terme alors qu’il s’agit d’une zone virtuelle en dehors de la grossesse.

Ne restent véritablement prævia que les placentas qui sont symétriques par rapport au col et qui recouvrent l’orifice interne du col d’au moins 1 cm à 22 SA. Ce phénomène de “migration” implique qu’aucune décision sur le mode d’accouchement ne doit être prise avant une dernière échographie faite vers 36 SA.

Lors d’une prise en charge active par un traitement conservateur, l’évolution du placenta prævia est imprévisible ; la grossesse est surtout exposée à :

– des récidives hémorragiques (60 %), 

– une RPM (15 % des cas), qui a souvent un effet bénéfique sur les saignements, mais expose aux risques d’accouchement prématuré, d’infection amniotique et de procidence du cordon.

– enfin un accouchement prématuré fréquent (50 %) et aggrave le pronostic fœtal.

Au cours du travail, autorisé dans les formes latérales, les récidives hémorragiques sont fréquentes et nécessitent une rupture artificielle des membranes permettant d’assurer une hémostase par compression du lit placentaire. 

10. Conduite à tenir : Cf chapitre spécial 

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