La prise en charge de la douleur vise à diminuer son intensité, à prévenir le risque de passage à la chronicité et améliorer la qualité de vie. 

Le choix du traitement dépend notamment de l’intensité de la douleur, ainsi que de son mécanisme (douleur par excès de noniception, douleur neurogène…), de sa localisation, de son contexte, et du patient.

Quels sont les traitements de la douleur chez l’adulte ?

Les traitements de la douleur chez l’adulte reposent essentiellement sur les médicaments dits antalgiques. Ils sont divisés en trois classes en fonction de leur puissance d’action.

Le niveau I : comme le paracétamol ou l’aspirine, est destiné aux douleurs légères.

 Le niveau II : comme la codéine ou le tramadol, est destiné aux douleurs modérées ou sévères, ou aux douleurs insuffisamment soulagées par les antalgiques de niveau I.

 Le niveau III : les dérivés de la morphine, est réservé aux douleurs intenses rebelles aux autres antalgiques.

Les médicaments de la douleur peuvent entraîner divers effets indésirables selon les substances utilisées : nausées, troubles de l’équilibre, somnolence, constipation... On peut prévenir certains de ces effets indésirables (laxatifs par exemple).

1. Antalgiques de niveau I (douleurs légères) :

Ils ont pour point commun d’être efficaces dans la plupart des situations douloureuses banales, d’être relativement sûrs et d’être, pour certains, en vente libre.

Ce sont ceux que nous utilisons en automédication pour nos petites douleurs de tous les jours.

Cela ne veut pas dire qu’ils sont dénués d’effets indésirables et toute utilisation prolongée sans résultat (plus de quelques jours) doit impérativement conduire à consulter un médecin.

1) Paracétamol :

Le paracétamol est l’un des antalgiques les plus couramment utilisés. Il peut être pris par les femmes enceintes et les enfants. Il a comme seule contre-indication les maladies graves du foie. Néanmoins, un surdosage en paracétamol peut être toxique pour le foie. Il faut faire attention lorsqu’on l’utilise à ne pas dépasser la dose maximale prescrite et s’assurer de ne pas prendre plusieurs médicaments renfermant du paracétamol (le paracétamol est présent seul ou en associations dans de nombreux médicaments).

Chez l’adulte, la posologie maximale habituelle en l’absence d’avis médical est de 1 g de paracétamol toutes les 8 heures (soit 3 g de paracétamol par jour).

Quelques exemples : DAFALGAN, DOLIPRANE, EFFERALGAN,

2) Aspirine et AINS :

L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des médicaments efficaces pour traiter les douleurs, mais ils ont parfois une image faussement rassurante.

Du fait de la possibilité d’effets indésirables graves (ulcère ou hémorragie du tube digestif, réaction allergique, insuffisance rénale), ils ne devraient pas être systématiquement utilisés dans le cas de douleurs banales. Ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte à partir du 6ème mois de la grossesse.

Aspirine :

ASPÉGIC

ASPIRINE UPSA

ASPRO

AINS : acide méfénamique :

PONSTYL

AINS : acide niflumique :

NIFLURIL

AINS : célécoxib :

CELEBREX

AINS : diclofénac :

DICLOFÉNAC MYLAN comprimé

DICLOFÉNAC SANDOZ

VOLTARÈNE comprimé et suppositoire

AINS : flurbiprofène :

ANTADYS

CEBUTID

AINS : ibuprofène :

ADVIL

UPFEN

AINS : indométacine :

CHRONO-INDOCID

INDOCID

AINS : kétoprofène :

BI-PROFENID 100 MG

KÉTOPROFÈNE MAYLAN 100 MG

PROFÉNID oral, rectal, injectable

AINS : naproxène :

APRANAX

AINS : piroxicam :

FELDÈNE oral, rectal

PIROXICAM BIOGARAN

PIROXICAM MYLAN

PIROXICAM TEVA injectable

3) Associations contenant des antalgiques de niveau I :

Des médicaments contenant du paracétamol, de l’ibuprofène ou de l’aspirine associés à de la caféine ou de la vitamine C sont également proposés dans le traitement des douleurs légères à modérées. L’intérêt de ces associations est mal défini.

Aspirine + caféine et/ou vitamine C :

ASPIRINE UPSA VITAMINÉE C

ASPRO CAFÉINE

Ibuprofène + caféine :

IPRAFEINE

Paracétamol + caféine et/ou vitamine C :

CLARADOL CAFÉINE

DOLIPRANE VITAMINEC

EFFERALGAN VITAMINE C

PRONTADOL

4) Néfopam :

Le néfopam est un autre antalgique de niveau 1. Il est utilisé en injections (IM ou IV) dans les douleurs aiguës.

ACUPAN

NÉFOPAM MEDISOL

2. Antalgiques de niveau II (douleurs modérées à sévères) :

Les antalgiques de niveau II (opiacés faibles) sont la codéine, la dihydrocodéine et le tramadol. Ils sont destinés aux douleurs d’intensité moyenne ou aux douleurs non soulagées par les antalgiques de niveau I. Ils sont souvent associés au paracétamol.

1) Codéine et dihydrocodéine :

La codéine et la dihydrocodéine sont des dérivés de l’opium qui sont transformés en morphine par le foie. L’effet de la codéine dure environ 5 heures, celui de la dihydrocodéine dure 12 heures. Les associations contenant de la codéine et du paracétamol doivent être utilisées avec prudence, car le paracétamol est présent dans de nombreux médicaments et il est toxique pour le foie en cas de surdosage.
La codéine et la dihydrocodéine peuvent favoriser une constipation et il est souvent nécessaire de leur adjoindre un laxatif. De plus, une prise prolongée de fortes doses de codéine peut provoquer une dépendance physique.

Dorénavant une prescription médicale est nécessaire pour l’achat d’un médicament contenant de la codéine quelle que soit la dose.

Codéine + ibuprofène (AINS) :

ANTARÈNE CODÉINE

Codéine + paracétamol :

CODOLIPRANE 400 mg/20 mg

CODOLIPRANE 500 mg/30 mg

DAFALGAN CODÉINE

PARACÉTAMOL CODÉINE MYLAN

Codéine + paracétamol + caféine :

PARACÉTAMOL/CAFÉINE/CODÉINE MYLAN

PRONTALGINE

Dihydrocodéine :

DICODIN

Antalgiques opioïdes en association :

IZALGI

LAMALINE

2) Tramadol :

Le tramadol n’est pas un dérivé de la morphine mais une molécule originale qui agit sur les récepteurs du cerveau sensibles à la morphine, ainsi que sur les récepteurs d’autres messagers chimiques du cerveau (sérotonine et noradrénaline). Les effets indésirables les plus fréquents du tramadol sont communs à ceux de la codéine : nausées, somnolence (qui peut être importante en cas d’association avec des médicaments sédatifs), sensations vertigineuses et constipation (qui doit être prévenue avec des mesures adaptées).

Un arrêt brutal du tramadol peut entraîner un syndrome de sevrage, ce qui impose une diminution progressive des doses.

La durée d’utilisation de ces médicaments doit être la plus courte possible ; leur durée de prescription est limitée à 12 semaines (au lieu de 1 an auparavant). Si le traitement doit être poursuivi au-delà de ces 12 semaines, une nouvelle ordonnance est nécessaire.

Tramadol :

TOPALGIC

TOPALGIC LP

TRAMADOL ARROW

TRAMADOL ARROW LP

Tramadol + paracétamol :

TRAMADOL/PARACÉTAMOL ARROW

ZALDIAR

>>> La fin du dextropropoxyphène (DI-ANTALVIC) :

Suite à des intoxications accidentelles ou volontaires, le dextropropoxyphène a été retiré du marché en 2005 en Suisse, en Grande-Bretagne et en Suède où il était prescrit à des doses plus élevées qu’en France. Fin juin 2009, l’Agence européenne du médicament a recommandé aux Etats membres de l’Union européenne de retirer du marché les médicaments contenant cette substance. En France, ce retrait est effectif depuis le 1er mars 2011.

3. Antalgiques de niveau III (douleurs intenses) :

Les substances destinées aux douleurs intenses ou non soulagées par les autres antalgiques sont les antalgiques dits de niveau III. Il s’agit de la morphine et des substances apparentées (buprénorphine, fentanyl, hydromorphone, nalbuphine, oxycodone et péthidine).

1) Morphine :

La morphine (de Morphée, dieu du sommeil) est le principal alcaloïde du pavot (Papaver somniferum) dont on recueille le latex qui, une fois séché, donne l’opium. Les vertus calmantes et antalgiques du pavot et de l’opium sont connues depuis fort longtemps dans de nombreuses civilisations. L’opium et surtout la morphine ont fait l’objet d’un commerce de plaisir, avant de devenir des médicaments majeurs de la douleur, expérimentés durant les guerres de la fin du XIXe siècle. La morphine est l’antalgique puissant de référence aujourd’hui, même si d’autres molécules dérivées de la morphine ont été développées depuis.

L’usage de la morphine n’est plus aujourd’hui réservé aux cas extrêmes ou aux soins palliatifs. Au contraire, son utilisation est requise dans toutes les situations où les antalgiques de niveau II sont insuffisants, à la condition que la cause de la douleur ait été bien identifiée. Cette règle de passage du niveau II au niveau III des antalgiques ne dépend ni du temps qui reste à vivre, ni de la nature de la maladie. Cependant, dans le cadre de douleurs d’origine non cancéreuse, son utilisation doit être d’une durée la plus courte possible et faire l’objet d’un “contrat moral d’utilisation” entre le patient et le médecin prescripteur.

La morphine est de préférence administrée sous forme orale (solutés buvables, comprimés, gélules) mais il existe également des formes injectables, administrées en perfusion avec une pompe, qui peuvent être délivrées en continu ou contrôlées par le patient.

La dose initiale de morphine chez l’adulte est de 10 mg toutes les quatre heures. Des doses plus faibles sont recommandées chez les sujets âgés. Cette dose est augmentée progressivement par le médecin jusqu’à obtention du soulagement de la douleur. L’arrêt du traitement est également progressif pour éviter un syndrome de sevrage. La constipation est un effet indésirable constant et persistant qui nécessite le recours systématique à un traitement laxatif, associé à des règles hygiéno-diététiques. Des nausées, des vomissements, une somnolence peuvent également survenir, le plus souvent en début de traitement.

Son association à d’autres médicaments antalgiques (buprénorphine, pentazocine, nalbuphine) est contre-indiquée : son effet risque d’être alors diminué.

Lors d’un surdosage important, un antidote à la morphine doit être injecté sans délai car la morphine  peut entraîner la mort par arrêt de la respiration.

Morphine orale à libération immédiate :

ACTISKENAN

ORAMORPH

SEVREDOL

Morphine orale à libération prolongée :

MOSCONTIN

SKENAN

Morphine par voie injectable :

MORPHINE AGUETTANT

MORPHINE COOPER

MORPHINE LAVOISIER

2) Substances apparentées à la morphine :

Il s’agit de molécules apparentées à la morphine, dont le mécanisme d’action est proche : elles agissent plus ou moins sur les mêmes récepteurs.

– Le fentanyl est cent fois plus puissant que la morphine. On l’administre par des dispositifs transdermiques (patch) qui diffusent la substance pendant 72 heures, ou bien, pour obtenir un effet rapide, par diffusion à travers la paroi interne (muqueuse) de la bouche ou du nez. Les dispositifs transdermiques contenant du fentanyl exposent à un risque d’intoxication accidentelle potentiellement grave, par ingestion ou par mésusage.

– L’hydromorphone a une durée d’action de douze heures et est indiquée pour soulager les douleurs intenses lorsque la morphine ne suffit pas ou est mal tolérée.

– L’oxycodone est aussi puissante que la morphine. Elle est utilisée pour les douleurs rebelles notamment d’origine cancéreuse.

– La buprénorphine est trente fois plus puissante que la morphine. Elle surtout administrée par voie sublinguale, en deux à trois prises par jour, et évite les nausées et vomissements qui peuvent survenir avec la morphine.

– La nalbuphine est deux fois plus puissante que la morphine. Elle est administrée en injections dans les douleurs aiguës et agit pendant deux à quatre heures.

– La péthidine est un dérivé de la morphine qui a un effet antispasmodique. Elle est utilisée en injection dans les douleurs viscérales et lors des accouchements.

– Le tapentadol (PALEXIA) est un opioïde fort qui se présente sous forme de comprimé à libération immédiate ou prolongée. Ses effets indésirables digestifs (nausées, constipation) et neurologiques (vertiges, maux de tête, somnolence) sont similaires à ceux des autres opioïdes. En utilisation prolongée, une dépendance est possible ainsi qu’un syndrome de sevrage, qui nécessite un arrêt progressif du traitement.

– La méthadone est un antalgique puissant utilisé depuis de nombreuses années comme substitut des opiacés chez les consommateurs d’héroïne. Un médicament à base de méthadone (ZORYON) est désormais indiqué dans le traitement des douleurs cancéreuses. Il doit être prescrit en dernier recours quand la douleur n’est pas soulagée par les autres opioïdes, après évaluation par une équipe spécialisée (soins palliatifs ou douleur). Les principaux risques de la méthadone sont la dépression respiratoire, la somnolence et la confusion.

La prescription de tous ces médicaments se fait sur ordonnance sécurisée.

Fentanyl :

DUROGESIC

FENTANYL BGR

FENTANYL BIOGARAN

FENTANYL EG

FENTANYL MYLAN

Hydromorphone :

SOPHIDONE

Oxycodone :

OXYCODONE ARROW

OXYCODONE MYLAN LP

OXYCODONE SANDOZ

Buprénorphine :

TEMGÉSIC

Nalbuphine :

NALBUPHINE SERB

Péthidine :

DOLOSAL (n’est plus commercialisé)

Chapitre extrait du site “Vidal.fr”

Médicaments autres que les antalgiques utilisés dans la douleur :

D’autres substances sont également utilisées pour combattre la douleur :

- des anesthésiques locaux (comme la lidocaïne, la procaïne, la bupivacaïne..) ;

- des antispasmodiques (dans les douleurs viscérales comme les coliques néphrétiques, les colites…) ;

- certains antidépresseurs (ANAFRANIL et ses génériques, LAROXYL, TOFRANIL, CYMBALTA) pour le traitement des douleurs neuropathiques mais leurs effets indésirables en limitent parfois l’utilisation ;

- les myorelaxants (thiocolchicoside, méthocarbamol) peuvent être utiles dans le mal de dos (lombalgie) chronique pour leur effet relaxant musculaire. Ils ne doivent pas être utilisés pendant des périodes de plus de 2 semaines ;

- des antiépileptiques : la carbamazépine (TEGRETOL et ses génériques) et la phénytoïne sont utilisées dans le traitement des névralgies rebelles de la face et des douleurs neuropathiques ; la gabapentine (NEURONTIN et ses génériques) est utilisée dans le traitement des douleurs qui font suite à un zona chez l'adulte ; la prégabaline (LYRICA) est indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques.

  • Analgésiques non morphiniques en chirurgie ambulatoire
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