Le traitement du cancer du sein nécessite une approche pluridisciplinaire impliquant différentes spécialités médicales qui doivent choisir, en fonction de nombreux critères, un ou, le plus souvent, plusieurs types de traitements parmi cinq grandes catégories de thérapies.
Les décisions thérapeutiques doivent être prise en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire), qui réunissent les différents praticiens (chirurgien, oncologue, radiologue, anatomo-pathologiste, médecin nucléaire et autres…).
Les protocoles thérapeutiques suivants concernent les tumeurs épithéliales communes.
En raison de leur rareté, ni les sarcomes, ni les lymphomes ne sont envisagés ici.
1. Cancer T1 à T4 – N0, N1 – M0 – Pev0, Pev1 (non inflammat. et non métast.) :
1) Chirurgie :
a) Au niveau du sein :
(selon la localisation de la tumeur et sa taille par rapport au volume du sein) :
– Tumorectomie avec repérage du site par clips ; contrôle extemporané des marges et reprise si besoin.
– Mastectomie partielle.
– Mastectomie totale.
Dosage systématique des récepteurs hormonaux.
b) Au niveau des ganglions :
Curage axillaire systématique, avec repérage de la limite supérieure.
2) Radiothérapie :
a) Après chirurgie partielle :
– Si ganglions négatifs (N-) :
. Irradiation du sein si la tumeur est externe.
. Sein + chaîne mammaire interne si la tumeur est centrale/interne.
– Si ganglions positifs (N+) :
. Irradiation du sein + relais ganglionnaires sus/sous-claviculaires + chaîne mammaire interne.
b) Après mastectomie totale :
N- T1 : Pas de radiothérapie post-opératoire.
N- T2 à T4 : Irradiation de la paroi thoracique, étendue à la chaîne mammaire interne si tumeur centrale/interne.
N+ : Irradiation de la paroi thoracique + relais ganglionnaires sus/sous-claviculaires + chaîne mammaire interne.
c) Radiothérapie exclusive :
Pour T1, T2, N0 non opérables (problèmes d’état général), éventuellement après chimiothérapie.
3) Traitement médical :
a) Après chirurgie :
– Avant la ménopause (ou < 50 ans) : chimiothérapie FEC (6 cures) si :
. Envahissement ganglionnaire confirmé,
. Tumeur > 3 cm,
. Grade III,
. Récepteurs hormonaux négatifs (RH-).
– Après la ménopause (ou ≥ 50 ans) : hormonothérapie (ex : Tamoxifène 20 mg/j, ≥ 3 ans) si :
. Envahissement ganglionnaire confirmé,
. Tumeur > 3 cm,
. Grade III ou carcinome indifférencié.
Si RH– : chimiothérapie FEC (6 cures).
Si RH+ et < 65 ans : discuter l’ajout de chimiothérapie FEC à l’hormonothérapie.
b) Patiente non opérable (pour des raisons locales ou générales) :
Pour les cancers T1 à T4, N1-3, Pev0-1 :
– Avant la ménopause : chimiothérapie FEC (6 cures), suivie de radiothérapie.
– Après la ménopause : hormonothérapie (≥ 3 ans) + radiothérapie.
2. Cancer inflammatoire (T3-T4, Pev2, Pev3, quel que soit le N) :
1) Avant la ménopause :
– Chimiothérapie première,
– Réévaluation en cours de chimiothérapie :
. chimiothérapie inefficace : radiothérapie sur le sein et les aires ganglionnaires ± chirurgie,
. chimiothérapie efficace : poursuite de la chimiothérapie, suivie par radiothérapie (sein et aires ganglionnaires).
2) Après la ménopause :
– Après la ménopause : même schéma (que avant la ménopause), suivi d’une hormonothérapie ≥ 3 ans.
3. Cas particuliers :
1) Cancer du sein bilatéral :
Chacune des deux tumeurs est traitée comme un cancer unique en fonction de ses caractères anatomocliniques et évolutifs tant pour le traitement locorégional que pour le traitement adjuvant.
2) Cancer de la femme âgée :
a) Chez la femme âgée :
– soit tumorectomie suivie de l’hormonothérapie,
– soit hormonothérapie (après recherche des récepteurs) ± traitement local (chirurgie ou radiothérapie) en cas de progression tumorale.
b) Squirrhe ulcéré, d’évolution lente :
Selon l’état local et général : mastectomie de propreté ± radiothérapie ± hormonothérapie.
3) Ecoulement mamelonnaire spontané unicanalaire :
a) Sans tumeur palpable :
– pyramidectomie au bleu,
– en fonction des résultats de l’examen histologique définitif :
. bénin : pas de traitement complémentaire,
. malin in situ : radiothérapie ou mastectomie totale si lésion extensive ou berges non saines.
. malin invasif : Cf la CAT.
b) Avec tumeur palpable : pyramidectomie au bleu + tumorectomie.
– la tumeur est dans la pièce de lobectomie : examen extemporané sur la tumeur :
. si malin invasif : Cf la CAT.
. si malin in situ : Cf la CAT.
– la tumeur n’est pas dans la pièce de lobectomie : tumorectomie + extemporané :
. si extemporané + : attendre le résultat définitif pour discuter un geste partiel ou total.
. si extemporané – : Cf la CAT.
