Cancer du sein : protocoles thérapeutiques

Ce protocole thérapeutique concerne les tumeurs épithéliales communes. En raison de leur rareté, ni les sarcomes, ni les lymphomes ne sont envisagés ici.

# Bilan systématique :

            – antécédents,

            – examen clinique avec schéma daté (siège et mensurations des lésions, ganglions),

            – mammographie bilatérale ± échographie mammaire,

            – cytoponction, (microbiopsie à l’aiguille indispensable avant chimiothérapie néo-adjuvante).

# Bilan complémentaire :

Il est orienté en fonction des données cliniques ou paracliniques et demandé systématiquement, si une mastectomie totale est envisagée :

            – radiographie du thorax,

            – échographie hépatique,

            – scintigraphie osseuse.

Si la lésion est infraclinique : tumorectomie précédée d’un repérage.

L’examen extemporané n’est fait qu’en cas d’opacité radiologique. En cas de microcalcifications isolées, la décision thérapeutique n’est prise qu’après l’examen anatomopathologique définitif.

1. Cancer in situ :

1) Cancer lobulaire in situ (CLIS) :

– tumorectomie (il n’y a pas lieu de faire une mastectomie, ni un curage axillaire),

– surveillance prolongée.

2) Cancer canalaire in situ (CCIS) :

– tumorectomie si la lésion est isolée et les limites saines + radiothérapie sur le sein reconstitué (pas de curage axillaire),

– sinon, reprise chirurgicale pouvant aller jusqu’à la mastectomie totale (en particulier en cas de comédocarcinome) avec ou sans reconstruction immédiate,

– l’attitude est identique pour les cancers micro-invasifs.

2. Cancer invasif :

1) Cancer non inflammatoire et non métastatique (T1 à T4, N0, N1, M0, Pev0, Pev1) :

 1. Chirurgie :

– au niveau du sein :

. soit tumorectomie avec repérage du lit cicatriciel par clips et examen extemporané des limites d’exérèse. Recoupe si exérèse insuffisante.

. soit mastectomie partielle,

. soit mastectomie totale,

en fonction du siège et/ou du volume relatif de la tumeur par rapport au volume du sein.

Un dosage des récepteurs hormonaux est fait systématiquement.

– au niveau des ganglions : curage axillaire, quelle que soit la localisation tumorale, en clipant sa limite supérieure :

. si N0 : curage axillaire en dehors du pédicule pectoral (vérifier au doigt les ganglions sous-claviculaires),

. si N1 : curage axillaire total.

2. Radiothérapie :

■>>> Radiothérapie post-opératoire :

● en cas de chirurgie partielle :

N- : 

. sur le sein si la lésion est externe,

. sur le sein et la chaîne mammaire interne si la lésion est centrale ou interne (surdosage cicatriciel : électronthérapie ou curiethérapie si la limite d’exérèse est inférieure ou égale à 5 mm en cas de tumorectomie).

N+ :

. radiothérapie sur le sein et les relais ganglionnaires sus et sous-­claviculaires et mammaire interne, 

. surdosage cicatriciel : identique à N-.

● en cas de mastectomie totale :

N- T1 : quel que soit le siège : surveillance sans radiothérapie post-opératoire,

N- T2 à T4 : radiothérapie sur la paroi thoracique, étendue à la chaîne mammaire interne dans les localisations internes ou centrales,

N+ : radiothérapie sur la paroi thoracique et sur les relais sus et sous-claviculaires et mammaire interne.

■>>> Radiothérapie exclusive :

– T1, T2, N0 non opérables pour des raisons d’état général,

– pour tenter d’éviter la mutilation si l’indication de mastectomie totale est posée, précédée ou non d’une chimiothérapie.

3. Traitement médical :

■>>> Après chirurgie :

● Avant la ménopause (ou avant 50 ans) :

– en cas d’envahissement ganglionnaire confirmée histologiquement,

– ou tumeur > 3 cm,

– ou de grade histopronostic III,

– ou récepteurs hormonaux négatifs,

⇒ chimiothérapie FEC (6 cures).

● Après la ménopause (ou après 50 ans) :

– en cas d’envahissement ganglionnaire confirmée histologiquement,

– ou tumeur > 3 cm,

– ou de grade histopronostique III (ou carcinome indifférencié) :

⇒ TAMOXIFENE : 20 mg/j pendant au moins 3 ans,

* si RH– : chimiothérapie FEC (6 cures),

* si RH+ et malade de moins de 65 ans : discuter en plus du TAMOXIFENE, la chimiothérapie FEC (6 cures).

■>>> Avant un traitement locorégional :

Pour les cancers T1 à T4, N1-3, Pev0-1 non opérables pour des raisons locales ou générales :

– Avant la ménopause : chimiothérapie FEC (6 cures), suivie de radiothérapie.

– Après la ménopause : hormonothérapie TAMOXIFENE (20 mg/j) pendant au moins 3 ans, associée à la radiothérapie.

Si l’indication de mastectomie totale est posée (en raison de la taille ou de la topographie de la tumeur) et dans le but d’éviter la mutilation : une chimiothérapie ou une radiothérapie première peuvent être proposées après confirmation du diagnostic histologique et prélèvement pour récepteurs hormonaux.

2) Cancer inflammatoire (T3-T4, quel que soit le N, Pev2, Pev3) :

a) Avant la ménopause :

– Chimiothérapie première,

– Réévaluation en cours de chimiothérapie :

. chimiothérapie inefficace : traitement locorégional par radiothérapie sur le sein et les aires ganglionnaires ; discuter dans certains cas l’indication chirurgicale,

. chimiothérapie efficace : poursuite de la chimiothérapie, suivie du traitement locorégional par radiothérapie sur le sein et les aires ganglionnaires.

b) Après la ménopause : après le traitement complet (Cf. avant la ménopause) TAMOXIFENE (20 mg/j) pendant au moins 3 ans.

3. Cas particuliers :

1) Cancer du sein bilatéral :

Chacune des deux tumeurs est traitée comme un cancer unique en fonction de ses caractères anatomocliniques et évolutifs tant pour le traitement locorégional que pour le traitement adjuvant.

2) Cancer du sein au cours de la grossesse :

a) T1 à T4, N0, N1, Pev0, Pev1 : (cf. II.1).

– Si N- : radiothérapie après l’accouchement,

– Si N+ : selon l’âge de la grossesse :

. première partie de la grossesse : interruption de la grossesse, puis chimiothérapie,

. en fin de grossesse ou à proximité de la maturité fœtale : accouchement prématuré provoqué puis chimiothérapie,

. en milieu de grossesse : soit interruption de la grossesse puis chimiothérapie, soit chimiothérapie per gravidique selon le protocole FEC.

b) Dans les autres cas :

– aux deux premiers trimestres de la grossesse : interruption de la grossesse puis traitement comme en II,

– au troisième trimestre de la grossesse :

. soit attendre la maturité fœtale, puis accouchement prématuré provoqué,

. soit chimiothérapie per gravidique selon le protocole FEC.

3) Cancer de la femme âgée :

a) Chez la femme âgée :

– soit tumorectomie suivie de TAMOXIFENE,

– soit traitement hormonal de première intention par le TAMOXIFENE (après recherche des récepteurs) suivi éventuellement d’un traitement local (chirurgie ou radiothérapie) en cas de progression tumorale.

b) Squirrhe ulcéré, d’évolution lente :

Selon l’état local et général :

– mastectomie de propreté,

– et/ou radiothérapie,

– et/ou TAMOXIFENE.

4) Cancer du sein chez l’homme :

a) Opérable d’emblée : Mastectomie totale et curage axillaire :

* Si N- : radiothérapie sur la paroi thoracique,

* Si N+ : radiothérapie sur la paroi thoracique et les aires ganglionnaires associée à l’hormonothérapie TAMOXIFENE (20 mg/j) pendant au moins 3 ans si RH+, ou à la chimiothérapie : FEC (6 cures) si RH–.

b) Non opérable d’emblée (volume, nodules de perméation, extension) : radiothérapie locorégionale et traitement adjuvant comme précédemment.

5) Ecoulement mamelonnaire spontané unicanalaire :

a) Sans tumeur palpable :

– lobectomie au bleu,

– en fonction des résultats de l’examen histologique définitif :

. bénin : pas de traitement complémentaire,

. malin non invasif : radiothérapie sur le sein reconstitué ou mastectomie totale si lésion extensive et/ou berges non saines.

. malin invasif : comme en II.1.

b) Avec tumeur palpable : lobectomie au bleu + tumorectomie.

– la tumeur est dans la pièce de lobectomie : examen extemporané sur la tumeur :

. si malin invasif : comme en II.1.

. si malin non invasif : comme en I.

– la tumeur n’est pas dans la pièce de lobectomie : tumorectomie + extemporané :

. si extemporané + : attendre le résultat définitif pour discuter un geste partiel ou total.

Pour traitement médical et/ou radiothérapique : voir en II.1.

. si extemporané – : comme en III.5.1.

6) Maladie de Paget du mamelon (histologiquement démontrée par biopsie mamelonnaire) :

a) Avec nodule palpable au niveau du sein ou opacité infraclinique en mammographie :

– mastectomie totale d’emblée avec curage axillaire en dehors du pédicule pectoral,

– le reste comme en II.1.

b) Sans nodule palpable au niveau du sein, avec mammographie normale :

– résection de la plaque aréolo?mamelonnaire et du tissu rétro?aréolaire, avec curage axillaire en dehors du pédicule pectoral si invasif,

– suivi de radiothérapie du sein restant,

– si N+ : comme en II.1.

c) Si malade inopérable, en raison de son état général :

– radiothérapie exclusive sur le sein et les aires ganglionnaires satellites.