Le traitement du cancer du sein nécessite une approche pluridisciplinaire impliquant différentes spécialités médicales qui doivent choisir, en fonction de nombreux critères, un ou, le plus souvent, plusieurs types de traitements parmi cinq grandes catégories de thérapies.
Les décisions thérapeutiques doivent être prise en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire), qui réunissent les différents praticiens (chirurgien, oncologue, radiologue, anatomo-pathologiste, médecin nucléaire et autres…).
Les protocoles thérapeutiques suivants concernent les tumeurs épithéliales communes.
En raison de leur rareté, ni les sarcomes, ni les lymphomes ne sont envisagés ici.
1. Cancer non inflammatoire et non métastatique (T1 à T4, N0, N1, M0, Pev0, Pev1) :
1) Chirurgie :
– au niveau du sein :
. soit tumorectomie avec repérage du lit cicatriciel par clips et examen extemporané des limites d’exérèse. Recoupe si exérèse insuffisante.
. soit mastectomie partielle,
. soit mastectomie totale,
en fonction du siège et/ou du volume relatif de la tumeur par rapport au volume du sein.
Un dosage des récepteurs hormonaux est fait systématiquement.
– au niveau des ganglions : curage axillaire, quelle que soit la localisation tumorale, en clipant sa limite supérieure.
2) Radiothérapie :
a) Radiothérapie post-opératoire :
● en cas de chirurgie partielle :
N- :
. sur le sein si la lésion est externe,
. sur le sein et la chaîne mammaire interne si la lésion est centrale ou interne (surdosage cicatriciel : électronthérapie ou curiethérapie si la limite d’exérèse est ≤ 5 mm en cas de tumorectomie).
N+ :
. radiothérapie sur le sein et les relais ganglionnaires sus et sous-claviculaires et mammaire interne,
. surdosage cicatriciel : identique à N-.
● en cas de mastectomie totale :
N- T1 : quel que soit le siège : pas de radiothérapie post-opératoire,
N- T2 à T4 : radiothérapie sur la paroi thoracique, étendue à la chaîne mammaire interne dans les localisations internes ou centrales,
N+ : radiothérapie sur la paroi thoracique et sur les relais sus et sous-claviculaires et mammaire interne.
b) Radiothérapie exclusive :
– T1, T2, N0 non opérables pour des raisons d’état général,
– précédée ou non d’une chimiothérapie.
3) Traitement médical :
a) Après chirurgie :
● Avant la ménopause (ou avant 50 ans) :
Chimiothérapie FEC (6 cures) :
– en cas d’envahissement ganglionnaire confirmée histologiquement,
– ou tumeur > 3 cm,
– ou de grade histopronostic III,
– ou RH négatifs.
● Après la ménopause (ou après 50 ans) :
Hormonothérapie (exemple: Tamoxifène ® : 20 mg/j) pendant au moins 3 ans :
– en cas d’envahissement ganglionnaire confirmée histologiquement,
– ou tumeur > 3 cm,
– ou de grade histopronostique III (ou carcinome indifférencié).
* si RH– : chimiothérapie FEC (6 cures),
* si RH+ et malade de moins de 65 ans : discuter en plus du Tamoxifène ®, la chimiothérapie FEC (6 cures).
b) Avant un traitement locorégional :
Pour les cancers T1 à T4, N1-3, Pev0-1 non opérables pour des raisons locales ou générales :
– Avant la ménopause : chimiothérapie FEC (6 cures), suivie de radiothérapie.
– Après la ménopause : hormonothérapie pendant au moins 3 ans, associée à la radiothérapie.
Si l’indication de mastectomie totale est posée (en raison de la taille ou de la topographie de la tumeur) et dans le but d’éviter la mutilation : une chimiothérapie ou une radiothérapie première peuvent être proposées après confirmation du diagnostic histologique et prélèvement pour récepteurs hormonaux.
2. Cancer inflammatoire (T3-T4, Pev2, Pev3, quel que soit le N) :
1) Avant la ménopause :
– Chimiothérapie première,
– Réévaluation en cours de chimiothérapie :
. chimiothérapie inefficace : traitement locorégional par radiothérapie sur le sein et les aires ganglionnaires ; discuter dans certains cas l’indication chirurgicale,
. chimiothérapie efficace : poursuite de la chimiothérapie, suivie du traitement locorégional par radiothérapie sur le sein et les aires ganglionnaires.
b) Après la ménopause :
Après le traitement complet (Cf. avant la ménopause) : hormonothérapie pendant au moins 3 ans.
3. Cas particuliers :
1) Cancer du sein bilatéral :
Chacune des deux tumeurs est traitée comme un cancer unique en fonction de ses caractères anatomocliniques et évolutifs tant pour le traitement locorégional que pour le traitement adjuvant.
2) Cancer de la femme âgée :
a) Chez la femme âgée :
– soit tumorectomie suivie de l’hormonothérapie,
– soit traitement hormonal de première intention par l’hormonothérapie (après recherche des récepteurs) suivi éventuellement d’un traitement local (chirurgie ou radiothérapie) en cas de progression tumorale.
b) Squirrhe ulcéré, d’évolution lente :
Selon l’état local et général :
– mastectomie de propreté,
– et/ou radiothérapie,
– et/ou hormonothérapie.
3) Ecoulement mamelonnaire spontané unicanalaire :
a) Sans tumeur palpable :
– pyramidectomie (lobectomie) au bleu,
– en fonction des résultats de l’examen histologique définitif :
. bénin : pas de traitement complémentaire,
. malin in situ : radiothérapie sur le sein reconstitué ou mastectomie totale si lésion extensive et/ou berges non saines.
. malin invasif : comme en 1.1.
b) Avec tumeur palpable : pyramidectomie au bleu + tumorectomie.
– la tumeur est dans la pièce de lobectomie : examen extemporané sur la tumeur :
. si malin invasif : comme en 1.1.
. si malin in situ : comme en 1.
– la tumeur n’est pas dans la pièce de lobectomie : tumorectomie + extemporané :
. si extemporané + : attendre le résultat définitif pour discuter un geste partiel ou total.
Pour traitement médical et/ou radiothérapique : voir en 1.1.
. si extemporané – : comme en 3.5.1.
