Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

Les 4 phénotypes du SOPK (Classification de Rotterdam) :

Le SOPK se présente sous 4 phénotypes cliniques différents :

– Phénotype A : les 3 critères (forme classique) (70 % des cas).

– Phénotype B (non polykystique) : hyperandrogénie + troubles ovulatoires (sans OPK échographiques) (15 % des cas).

– Phénotype C (ovulatoire) : hyperandrogénie + ovaires polykystiques (avec ovulation régulière) (10 % des cas).

– Phénotype D (normo-androgénique) : troubles ovulatoires + ovaires polykystiques (5 % des cas).

Le phénotype A présente le profil métabolique le plus défavorable et le risque cardiovasculaire le plus élevé.

Le phénotype D est le plus controversé et parfois exclu du diagnostic de SOPK par certains experts.

1. Définition clinique :

Elle distingue 3 composantes : les troubles du cycle (anovulation), l’hyperandrogénie et le syndrome métabolique (obésité).

1) Troubles du cycle :

Les patientes atteintes du SOPK consultent généralement pour oligoménorrhées d’aggravation progressive (jusqu’à l’aménorrhée) et/ou des menstruations irrégulières (inattendues et souvent très abondantes).

L’anovulation est un signe précoce.

Attention : les troubles du cycle sont très fréquents à la mise en route de l’axe gonadotrope dans les 3 ans qui suivent la puberté ; ils concernent 51 % des adolescentes (cycles < 21 jours ou > 35 jours) (OMS).

⇒ La définition des troubles du cycle doit être adaptée à l’âge de la puberté. Elle a fait l’objet d’un consensus à l’ESHRE en 2018, où l’anomalie du cycle est définie en fonction des premières règles (PR) :

Définition de l’anomalie du cycle menstruel (Consensus international ESHRE 2018) :

– Plus de 3 ans après les premières règles (PR) : cycle < 21 jours, > 35 jours ou < 8 cycles/an.

– Dans les 3 ans qui suivent les PR : cycle < 21 jours ou > 45 jours.

– Plus de 1 an après PR : cycle > 90 jours.

– Aménorrhée primaire si âge > 15 ans ou > 3 ans après développement des seins.

2) Hyperandrogénie :

Elle peut être clinique, responsable d’un hirsutisme (postpubertaire d’évolution lente), d’une acné ou d’une alopécie, ou simplement biologique avec un retentissement très modéré.

Dans le SOPK, les signes cliniques d’hyperandrogénie existent généralement depuis la puberté.

Un hirsutisme sévère et récent doit faire rechercher une cause tumorale ovarienne ou surrénalienne.

3) Syndrome métabolique :

L’obésité accompagne souvent le syndrome du SOPK (30 à 50 % des cas), mais elle peut parfois se limiter à une anomalie du rapport taille/hanche sans surpoids important (obésité androïde : rapport taille/hanche > 0,85 chez la femme, ou tour de taille > 80 cm).

Une apparition précoce des signes cliniques (immédiatement après la puberté) est très caractéristique du SOPK mais il semble toutefois que chez les adolescentes, cette endocrinopathie puisse être transitoire et spontanément résolutive.

Nb : Le syndrome de Stein-Leventhal correspondait à la forme extrême associant : aménorrhée, hirsutisme, obésité (androïde) et hyperplasie des ovaires.

2. Définition hormonale :

Elle est basée sur des anomalies de concentration de LH, FSH et des androgènes, surtout d’origine ovarienne (testostérone) ou accessoirement surrénalienne (SDHEA).

Bilan hormonal à réaliser (en début de phase folliculaire J3-J5, ou à tout moment si aménorrhée) :

1) Dosages de première intention :

– LH et FSH : Un déséquilibre des gonadotrophines avec élévation de LH par rapport à un taux de FSH normal (LH/FSH > 2 ou > 2,5) est un élément évocateur, mais inconstant (présent dans 60-70 % des cas seulement). Cet excès de LH explique l’hyperfonctionnement de la thèque interne et l’hypersécrétion des androgènes ovariens.

– Testostérone totale : augmentation modérée

. Sensibilité faible avec 20 à 60 % de faux négatifs.

. Testostérone totale > 1,5 ng/ml (> 5,2 nmol/L) : rechercher une tumeur ovarienne.

– Index de testostérone libre (ITL) : testostérone totale / SHBG

. Plus sensible que la testostérone totale seule.

. ITL élevé (> 0,05) évocateur de SOPK.

• En cas de testostérone totale et libre normales : l’augmentation de la delta4 androstènedione (et/ou de la SDHEA) peut être informative.

– SDHEA (Sulfate de déhydroépiandrostérone) :

. Témoin de l’activité androgénique surrénalienne.

. SDHEA > 20 µmol/L (> 700 µg/dL) : suspecter une tumeur surrénalienne.

– D4-androstènedione : ce n’est pas un critère diagnostique majeur des critères de Rotterdam (hyperandrogénie biologique via testostérone). Son dosage est considéré comme complémentaire, réservé aux cas où la testostérone totale/libre est normale malgré hyperandrogénie clinique (hirsutisme / acné), car sa spécificité est faible (origine mixte ovarienne / surrénalienne 40/60 %).

– 17 OH Progestérone (en début de phase folliculaire) :

. Pour éliminer un bloc en 21-hydroxylase.

. 17 OH Progestérone > 2 ng/ml (> 6 nmol/L) : réaliser un test au Synacthène ®.

. Après Synacthène ® : pic > 10 ng/ml affirme le diagnostic de déficit en 21-hydroxylase.

– TSH : systématique (dysthyroïdie fréquente et pouvant mimer un SOPK).

– Prolactine : pour éliminer une hyperprolactinémie.

2) Dosages complémentaires selon le contexte :

– AMH (surtout chez l’adolescente).

– Estradiol (si suspicion d’IOP).

– Cortisol libre urinaire (CLU) des 24 h (si suspicion de syndrome de Cushing).

– Test de freinage à la dexaméthasone (si signes évocateurs de Cushing).

– Test au Synacthène ® (si 17-OHP en zone grise).

3) Bilan métabolique (exploration de l’insulinorésistance) :

Systématique chez toutes les patientes SOPK :

– Glycémie à jeun et HbA1c : dépistage du diabète.

– Insulinémie à jeun : valeurs évocatrices d’insulinorésistance :

. 10 mUI/L si poids normal.

. 15 mUI/L si obésité.

. 20-30 mUI/L si insulinorésistance sévère.

– Rapport Glycémie/Insulinémie < 4,5 : évocateur d’insulinorésistance (VPP 87 % si SOPK obèse).

– HGPO 75 g si :

. IMC ≥ 25 kg/m² (≥ 23 si origine asiatique), OU

. Antécédents familiaux de diabète de type 2, OU

. Antécédent de diabète gestationnel, OU

. Signes cliniques d’insulinorésistance (acanthosis nigricans).

⇒ Glycémie à jeun, puis à 1h et 2h après charge en glucose.

Elle permet de dépister : intolérance au glucose et diabète de type 2.

L’HGPO des patientes atteintes de SOPK montre une intolérance aux glucides chez 5 à 10 % des femmes minces et 30 à 45 % des femmes obèses.

– Evaluation du syndrome métabolique (≥ 3 critères) :

. Tour de taille > 88 cm.

. Triglycérides ≥ 1,5 g/L (≥ 1,7 mmol/L).

. HDL-Cholestérol < 0,5 g/L (< 1,3 mmol/L).

. TA ≥ 130/85 mmHg.

. Glycémie à jeun 1-1,26 g/L (5,6-7 mmol/L), voire diabète.

* Apport de l’AMH :

L’AMH est sécrétée par les petits follicules antraux.

C’est un marqueur établi de la réserve folliculaire, puisque son taux est corrélé à la quantité de follicules dans l’ovaire. Pour cette raison, il a été proposé comme critère de SOPK en substitut éventuel de l’échographie pelvienne.

Le taux d’AMH est élevé dans le SOPK.

– Nouvelles recommandations 2023-2024 :

. Seuil proposé : AMH > 35 pmol/L (> 5 ng/mL) comme critère diagnostique de SOPK.

. Peut être utilisé à la place de l’échographie chez l’adolescente (< 8 ans post-ménarche).

. Permet d’éviter le surdiagnostic de SOPK chez les adolescentes.

– Limites :

. Manque de standardisation des dosages entre les différents kits.

. Existence d’un pic physiologique d’AMH variable entre 16 et 25 ans.

. Variations importantes selon l’âge et l’ethnie.

. Il n’est pas encore possible actuellement d’établir un seuil d’AMH universel affirmant le diagnostic de SOPK.

L’AMH reste un outil complémentaire utile, particulièrement chez l’adolescente, mais ne remplace pas encore totalement les critères de Rotterdam.

3. Définition échographique :

C’est l’apport essentiel de l’échographie endovaginale, mais elle nécessite encore un consensus sur les paramètres échographiques utilisables comme critères de diagnostic.

La performance des échographes s’est considérablement améliorée ces 20 dernières années, permettant une bien meilleure visibilité des follicules antraux avec des sondes vaginales ayant des fréquences ≥ 8 MHz.

Le mode 3D permet, outre le calcul du volume ovarien, la mesure aisée du compte de follicules antraux (CFA).

1) Critères échographiques actualisés :

– Compte des follicules antraux (CFA) :

. ≥ 20 follicules de 2-9 mm par ovaire (ESHRE 2018) si sonde ≥ 8 MHz.

. ≥ 12 follicules de 2-9 mm par ovaire (Rotterdam 2003) si sonde < 8 MHz.

. Un seul ovaire répondant aux critères suffit.

– Volume ovarien :

. ≥ 10 cm³ (ou surface > 6 cm²).

. Critère utilisable par voie sus-pubienne si échographie endovaginale impossible.

– Critères secondaires évocateurs :

. Distribution périphérique des follicules (aspect en « collier de perles »).

. Hypertrophie et hyperéchogénicité du stroma ovarien central (responsable de l’hypersécrétion d’androgènes).

2) Situations particulières :

– Chez la femme jeune (< 35 ans) :

. Exiger ≥ 20 follicules de moins de 9 mm.

. Ces « microkystes » sont en réalité des follicules bloqués dans leur croissance (terme à expliciter à la patiente).

– Important : Cet examen ne peut être performant que si cette évaluation est faite à distance de tout traitement hormonal (2 ou 3 mois sans œstroprogestatif ou induction de l’ovulation).

3) Deux situations ne permettent pas d’utiliser les critères échographiques habituels :

a) Lorsque l’échographie endovaginale n’est pas possible :

– Le critère du volume ovarien reste valable par voie sus-pubienne.

– Mais le CFA n’est pas réalisable avec précision.

– Si l’échographie sus-pubienne n’est pas précise (obésité), l’IRM est plus performante.

– L’IRM permet de décrire la morphologie de l’ovaire du SOPK : volume ovarien ≥ 10 ml, nombre de follicules < 9 mm, et répartition périphérique des follicules.

b) Chez l’adolescente :

– En cas de cycles irréguliers isolés ou d’hyperandrogénie modérée, il n’est pas recommandé de se précipiter pour réaliser les investigations échographiques.

– Les critères échographiques ne doivent pas être utilisés avant 8 ans post-ménarche.

– Risque élevé de surdiagnostic (ovaires polymicrofolliculaires physiologiques fréquents).

– Si des signes évoquent un SOPK sans critère atteint, le diagnostic sera réévalué environ 8 ans après la ménarche.

– Privilégier le dosage de l’AMH comme alternative à l’échographie.

(*) L’association oligoménorrhée ou aménorrhée, problème de stérilité, hirsutisme, obésité, taux hormonaux sériques anormalement élevés d’androgènes et/ou de LH, et la démonstration échographique de la présence d’ovaires polykystiques, sont les principales caractéristiques du SOPK.

Cependant, l’entier de la sémiologie ne doit pas nécessairement être présent pour en autoriser le diagnostic (2 critères sur 3 de Rotterdam suffisent).

4. Facteurs étiologiques évoqués dans le SOPK :

– Facteurs mécaniques (cortex ovarien épaissi).

– Anomalie de la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires (taux élevé de LH).

– Production excessive d’androgènes ovariens (testostérone, D4 androstènedione) ou surrénaliens (SDHEA).

– Résistance à l’insuline et hyperinsulinémie.

– Hyperprolactinémie.

– Facteurs génétiques (agrégation familiale, héritabilité estimée à 70 %).

– Obésité et hyperestrogénie.

– Facteurs environnementaux (perturbateurs endocriniens, mode de vie).

5. Physiopathogénie :

La physiopathogénie du SOPK reste encore imprécise, mais l’insulinorésistance qui existe à des degrés variables (majorée par l’excès de poids) est dans tous les cas au centre du mécanisme.

1) Mécanisme de l’insulinorésistance dans le SOPK :

– Une activation génétiquement programmée particulière du récepteur de l’insuline a été retrouvée dans environ 50 % des cas (phosphorylation du récepteur sur des radicaux sérines au lieu de tyrosines), expliquant :

. L’insulinorésistance.

. Le fonctionnement excessif des enzymes 17-hydroxylase et 17-lyase conduisant à l’hyperandrogénie (transformation accrue du cholestérol → 17OH Progestérone → D4 androstènedione).

– L’hyperinsulinisme a plusieurs conséquences :

. Stimulation directe de la production ovarienne d’androgènes.

. Baisse de la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), protéine qui transporte les androgènes dans le sang.

. Cette diminution de SHBG augmente la forme libre biologiquement active des androgènes et accroît l’hirsutisme.

. Stimulation de la sécrétion hypophysaire de LH.

. Inhibition de la synthèse hépatique d’IGFBP-1 (Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1).

2) Rôle des facteurs locaux ovariens :

– IGF-1 (Insulin-like Growth Factor de type 1), synthétisé dans l’ovaire, joue probablement un rôle modulateur important de l’action des gonadotrophines.

– L’élévation de l’AMH, témoin du capital folliculaire accru dans le SOPK, contribue à :

. Freiner l’action de croissance folliculaire terminale liée à la FSH.

. Inhiber l’aromatase qui ne transforme plus correctement les androgènes en estrogènes.

. Maintenir l’anovulation chronique.

3) Cercle vicieux du SOPK :

Insulinorésistance → Hyperinsulinisme → Hyperandrogénie ovarienne → ↑ AMH → Anovulation → Absence de progestérone → Hyperœstrogénie relative → ↑ LH → Hyperandrogénie → Aggravation de l’insulinorésistance.

6. Approche diagnostique :

1) Orientation diagnostique selon la testostéronémie :

– Dans le cadre de l’évaluation hormonale d’une hyperandrogénie, les valeurs de testostérone présentées ci-dessous à titre indicatif peuvent servir d’outil d’orientation diagnostique :

. T < 0,6 ng/ml (< 2,1 nmol/L) : SOPK improbable.

. T entre 0,6-1,5 ng/ml (2,1-5,2 nmol/L) : compatible avec un SOPK.

. T > 1,5 ng/ml (> 5,2 nmol/L) : exclure une tumeur productrice d’androgènes.

– Un taux de LH élevé avec une FSH normale oriente vers un SOPK.

2) Fréquence des signes cliniques et biologiques :

– En pratique journalière gynécologique, l’association la plus fréquemment retrouvée est celle d’un problème de stérilité accompagné de troubles du cycle menstruel (dans 80 % des cas).

– Dans ce contexte :

. Hirsutisme : 60 % des cas.

. Obésité : 30-50 % des cas.

. LH élevée : 40 % des cas.

. SDHEA augmenté : 30-40 % des cas.

. Testostérone élevée : facteur très évocateur du SOPK.

3) Confirmation échographique :

– L’échographie endovaginale permet de confirmer le diagnostic d’ovaires micropolykystiques dans 90 % des cas :

. Ovaires augmentés de taille, globuleux.

. Nombreuses formations liquidiennes périphériques (≥ 20) de petite taille (2-9 mm).

. Stroma hypertrophié et hyperéchogène au centre.

7. Importance de faire le diagnostic de SOPK :

Il est essentiel de faire le diagnostic de SOPK car :

1) Prise en charge de l’hirsutisme :

– Forme d’hirsutisme à rechutes nécessitant un traitement long ou répété.

– Nécessite traitement anti-androgénique prolongé.

2) Prévention des complications métaboliques :

– L’insulinorésistance (qui existe même en l’absence de surpoids) entraîne une prise de poids progressive.

– Nécessite une prise en charge globale tout au long de la vie :

. Conseils diététiques appropriés.

. Activité physique soutenue et régulière (≥ 150 min/semaine).

. Prescription de biguanides (metformine, hors AMM) ou d’inositol.

3) Dépistage du risque cardiovasculaire :

– L’insulinorésistance fait de ces femmes des sujets à haut risque cardiovasculaire (syndrome métabolique) :

. HDL-cholestérol bas.

. Triglycérides élevés.

. Hypertension artérielle.

. Intolérance au glucose.

– A terme : fréquence accrue de diabète de type 2, d’hypertension artérielle et de coronaropathie.

4) Surveillance de la grossesse :

– La découverte d’un diabète gestationnel est plus fréquente chez ces femmes.

– Risque accru de complications obstétricales (prééclampsie, prématurité).

5) Adaptation de la contraception :

– Eviter la micropilule progestative sur ce terrain de surpoids ou d’obésité.

– Préférer une contraception œstroprogestative avec progestatif anti-androgénique.

– Ou DIU (si pas de désir de traiter l’hyperandrogénie).

6) Protection endométriale :

– Risque accru de cancer de l’endomètre (×3-4).

– Nécessité d’assurer une protection progestative régulière.

7) Adaptation du THS de la ménopause :

– Préférer l’administration d’estrogènes par voie cutanée.

– Utiliser un progestatif sans effet métabolique délétère.

7. Évolution des symptômes du SOPK au cours de la vie :

– Les symptômes liés à l’hyperandrogénie et à la dysovulation sont les plus importants chez les patientes les plus jeunes.

– Avec l’âge, ils cèdent le terrain aux symptômes associés au syndrome métabolique.

– Les symptômes majeurs aux différents âges de la vie sont les suivants :

. A 15 ans : hyperandrogénie (acné, hirsutisme) et cycles irréguliers.

. A 25-30 ans : hyperandrogénie, infertilité, anovulation.

. A 35-40 ans : prise de poids progressive, insulinorésistance croissante.

. A 45 ans : hyperandrogénie (souvent atténuée), intolérance aux hydrates de carbone, syndrome métabolique.

. A 55 ans et au-delà : risques cardiovasculaires majorés, diabète de type 2, hypertension artérielle.

– A la ménopause :

. Les symptômes d’hyperandrogénie s’atténuent progressivement (diminution de la production ovarienne d’androgènes).

. Mais le risque métabolique et cardiovasculaire persiste et s’aggrave.

. Nécessité de continuer la surveillance métabolique et cardiovasculaire.

8. Problèmes liés à la fécondité pour la patiente atteinte du SOPK :

L’incapacité d’ovuler (produire et libérer un ovule) augmente les risques de stérilité chez la femme atteinte du SOPK.

Le SOPK représente 70 % des infertilités par anovulation.

1) Stratégie thérapeutique de l’infertilité dans le SOPK :

a) 1ère ligne : Modifications du mode de vie :

– Si surpoids ou obésité : des exercices vigoureux et un régime équilibré doivent constituer le point de départ du traitement.

– Une perte de 5-10 % du poids peut rétablir l’état ovulatoire normal de la patiente.

– Activité physique recommandée : 150 min/semaine minimum (combinaison cardio + renforcement musculaire)

b) 2ème ligne : Sensibilisateurs à l’insuline :

– Inositol (myo-inositol 2-4 g/j + acide folique) :

. Alternative naturelle intéressante.

. Améliore la sensibilité à l’insuline et l’ovulation.

. Recommandé dans les guidelines récentes.

– Metformine (biguanide) :

. Hors AMM pour le SOPK en France.

. Dose : 1500-2000 mg/j en 2-3 prises.

. Indications : insulinorésistance documentée, intolérance au glucose, obésité.

. Peut améliorer l’ovulation spontanée.

. Réduit le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne si induction.

. Effets secondaires : troubles digestifs fréquents.

c) 3ème ligne : Induction de l’ovulation :

– Première intention : Létrozole (inhibiteur de l’aromatase)

. Supérieur au citrate de clomifène selon les recommandations internationales récentes.

. Dose : 2,5-7,5 mg/j du J3 au J7 du cycle.

. Meilleurs taux d’ovulation et de grossesse.

. Moins d’effets secondaires.

. Risque moindre de grossesses multiples.

– Deuxième intention : Citrate de Clomifène

. Inducteur d’ovulation classique.

. Dose : 50-150 mg/j du J2 au J6 (ou J3-J7).

. Surveillance échographique de l’ovulation recommandée.

. Efficacité : 70-80 % d’ovulation, 40 % de grossesses.

. Limites : effet anti-estrogénique (glaire cervicale, endomètre).

– Troisième intention : Gonadotrophines (FSH, hMG)

. Injections sous-cutanées ou intramusculaires.

. Surveillance stricte (échographie + estradiol) : risque d’hyperstimulation et de grossesses multiples.

. Protocole low-dose step-up (augmentation progressive).

. Réservé aux échecs du clomifène/létrozole ou cas particuliers.

d) 4ème ligne : Drilling ovarien (électrocoagulation ou laser) :

– Technique : électrocoagulation monopolaire ou bipolaire, par cœlioscopie :

. Laser (CO2 ou diode).

. 6 à 10 impacts par ovaire.

– Indications : Échecs des traitements médicaux (clomifène / létrozole).

– Avantages :

. Restauration de l’ovulation dans 50-70 % des cas.

. Normalisation de la LH.

. Diminution des androgènes.

. Effet durant 6-12 mois.

. Evite l’hyperstimulation ovarienne.

– Inconvénients :

. Nécessite une cœlioscopie (anesthésie générale).

. Risque de diminution de la réserve ovarienne si drilling excessif.

. Risque d’adhérences pelviennes.

e) 5ème ligne : FIV

– En cas d’échecs répétés des autres méthodes.

– Ou si autres facteurs d’infertilité associés (tubaire, masculin).

– Attention : risque accru de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHSO) :

. Protocole antagoniste du GnRH préféré.

. Déclenchement par agoniste du GnRH plutôt que hCG.

. Congélation des embryons et transfert différé si risque élevé de SHSO.

2) Risques obstétricaux associés au SOPK :

Les femmes avec SOPK présentent des risques accrus de complications obstétricales :

– Pendant la grossesse :

. Fausse couche précoce : risque multiplié par 2-3 (rôle de l’hyperandrogénie et de l’insulinorésistance).

. Diabète gestationnel : risque multiplié par 3-4 :

. HGPO systématique entre 24-28 SA.

. Parfois dépistage précoce dès le 1er trimestre si obésité.

. HTA gravidique / Prééclampsie : risque multiplié par 2-3.

. Prématurité : risque augmenté.

. Macrosomie fœtale (si diabète gestationnel associé).

– Recommandations :

. Surveillance renforcée pendant toute la grossesse.

. Contrôle glycémique optimal avant et pendant la grossesse.

. Perte de poids avant conception si obésité.

. Supplémentation en acide folique (5 mg/j si obésité ou metformine).

. Arrêt de la metformine en préconceptionnel ou au 1^er trimestre (controverse).

. Monitoring tensionnel régulier.

9. Problèmes non liés à la fécondité :

Le SOPK est un trouble chronique qui persiste tout au long de la vie et peut entraîner des complications à long terme.

Par le biais de l’hyperandrogénie ovarienne et de l’insulinorésistance, il augmente le risque de syndrome métabolique (obésité androïde, hypertension artérielle, troubles de la glycémie, dyslipidémie), favorisant ainsi la survenue d’un diabète de type 2 et augmentant le risque cardiovasculaire (IDM, AVC…).

1) Principales complications à long terme du SOPK non liées à la fertilité :

a) Résistance à l’insuline et diabète de type 2 :

– Le SOPK est souvent associé à une résistance à l’insuline (50-70 % des cas).

– Risque de diabète de type 2 multiplié par 4-7.

– Apparition 10 ans plus tôt que dans la population générale.

– Prévention :

. Modifications du mode de vie (alimentation, exercice).

. Surveillance glycémique régulière (glycémie à jeun, HGPO).

. Metformine ou inositol préventif si intolérance au glucose.

b) Hypertension artérielle :

– Risque multiplié par 2-3.

– Apparaît plus précocement.

– Surveillance : Mesure régulière de la PA.

c) Dyslipidémie :

– Profil lipidique athérogène : ↑ Cholestérol LDL, ↑ Triglycérides, ↓ Cholestérol HDL.

– Surveillance : bilan lipidique tous les 2-3 ans.

d) Risque accru de maladies cardiovasculaires :

– Risque cardiovasculaire global augmenté (IDM, AVC, coronaropathie).

– Lié à l’association : obésité + diabète + HTA + dyslipidémie.

– Prévention :

. Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires.

. Calcul du risque CV global (score SCORE2).

. Traitement si dyslipidémie sévère.

. Aspirine à faible dose si très haut risque.

e) Stéatose hépatique non alcoolique (NASH) :

– Prévalence : 40-70 % chez les femmes SOPK.

– Peut évoluer vers fibrose, cirrhose, carcinome hépatocellulaire.

– Dépistage : échographie hépatique si obésité ou transaminases élevées.

– FibroScan si stéatose confirmée.

– Traitement : perte de poids, metformine, vitamine E.

f) Apnée du sommeil :

– Prévalence : 30-40 % (vs 10 % population générale).

– Facteur de risque cardiovasculaire indépendant.

– Dépistage : questionnaire STOP-BANG.

– Traitement : perte de poids, PPC (Pression Positive Continue) si sévère.

g) Problèmes de peau persistants :

– Acné : peut persister à l’âge adulte.

– Hirsutisme : évolution lente, récidivant.

– Alopécie androgénique : perte de cheveux temporale et vertex.

– Acanthosis nigricans : témoin d’insulinorésistance sévère.

h) Risque accru de cancers :

– Cancer de l’endomètre :

. Risque multiplié par 3-4.

. Mécanisme : exposition prolongée à des œstrogènes sans contrepartie progestative.

. Anovulation chronique → absence de progestérone → hyperplasie endométriale → cancer.

. Prévention obligatoire :

. Protection progestative régulière si < 3-4 cycles/an.

. Progestatif séquentiel (10-14 jours/mois) : dydrogestérone, progestérone micronisée.

. Ou contraception œstroprogestative continue.

. Echographie pelvienne si aménorrhée persistante.

. Biopsie endométriale si endomètre épaissi (> 15 mm) ou saignements anormaux.

– Autres cancers :

. Cancer de l’ovaire : les données sont controversées. Le risque global ne semble pas augmenté clairement avant la ménopause, mais chez les femmes ménopausées atteintes de SOPK, certaines données indiquent un risque relatif légèrement plus élevé. Cependant, ce risque reste faible et non systématique.

. Cancer du sein : le SOPK, malgré son hyperœstrogénie fonctionnelle, n’entraîne pas une augmentation démontrée du risque de cancer du sein, contrairement à son effet sur le cancer de l’endomètre.

i) Troubles psychologiques :

– Dépression, anxiété, troubles du comportement alimentaire : plus fréquents.

– Altération de la qualité de vie : impact de l’infertilité, hirsutisme, obésité.

– Baisse de l’estime de soi : image corporelle altérée.

– Difficultés relationnelles et sexuelles.

– Prise en charge :

. Écoute et soutien.

. Thérapie cognitivo-comportementale.

. Traitement antidépresseur si nécessaire.

. Groupes de soutien.

2) Nécessité d’une prise en charge globale et multidisciplinaire :

– La prise en charge globale du SOPK, au-delà des problèmes de fertilité, est donc essentielle pour prévenir ces complications à long terme.

– En raison de la complexité de ce syndrome, il est important que les femmes atteintes soient suivies attentivement par une équipe multidisciplinaire :

. Gynécologue : prise en charge hormonale, contraception, fertilité, protection endométriale.

. Endocrinologue : gestion du syndrome métabolique, diabète, dyslipidémie.

. Nutritionniste/Diététicien : conseil diététique, perte de poids.

. Médecin généraliste : suivi cardiovasculaire, coordination des soins.

. Dermatologue : traitement de l’hirsutisme, acné.

. Psychologue : soutien psychologique, troubles anxiodépressifs.

. Médecin du sport : programme d’activité physique adapté.

– Objectif : Dépister précocement tout signe de complications à long terme et assurer une qualité de vie optimale.

10. Diagnostic différentiel du SOPK :

Voici les principaux diagnostics à évoquer et à éliminer face à une suspicion de SOPK.

1) Troubles thyroïdiens :

– Hypothyroïdie : peut entraîner des troubles du cycle (anovulation) et une prise de poids.

– Dépistage : TSH systématique.

2) Hyperprolactinémie :

– Peut mimer un SOPK avec troubles du cycle (anovulation) et galactorrhée éventuelle.

– Dosage systématique de la prolactine.

3) Causes surrénaliennes :

– Hyperplasie Congénitale des Surrénales (HCS) non classique :

. Définition : Bloc enzymatique en 21-hydroxylase à révélation tardive. C’est le principal imitateur du SOPK, provoquant une surproduction d’androgènes surrénaliens responsables d’hirsutisme, d’acné et de cycles irréguliers.

. Fréquence : 2 à 6 % des femmes présentant un hirsutisme.

. Dépistage :

. Dosage matinal de la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP) en début de phase folliculaire (J3-J5).

. A distance de toute prise de glucocorticoïdes ou d’hydrocortisone.

. Interprétation :

. 17-OHP de base > 10 ng/mL (> 30 nmol/L) : affirme le diagnostic d’HCS non classique.

. 17-OHP entre 2-10 ng/mL : zone grise → réaliser un test au Synacthène ® :

> Injection d’ACTH synthétique (Synacthène ® 0,25 mg IV ou IM).

> Dosage de la 17-OHP 60 minutes après injection.

> Pic de 17-OHP > 10 ng/mL : affirme le déficit en 21-hydroxylase.

. 17-OHP < 2 ng/mL : élimine une HCS non classique.

– Syndrome de Cushing :

. Définition : Hypercorticisme (excès de cortisol) partageant avec le SOPK l’obésité, l’insulinorésistance, l’hirsutisme et les cycles irréguliers.

. Dépistage (au moins 2 tests parmi) :

. Test de freinage minute à la dexaméthasone (test de première intention) :

> Prise de 1 mg de dexaméthasone per os à 23 h.

> Dosage du cortisol plasmatique à 8h le lendemain.

> Normal : cortisol < 50 nmol/L (< 18 ng/mL) → élimine un Cushing.

. Cortisol libre urinaire des 24 heures (CLU) :

> Recueil urinaire sur 24h (répéter 2-3 fois).

> Élévation franche évoque un Cushing.

. Cortisol salivaire nocturne :

> 2 prélèvements de salive vers 23 h-minuit.

> Perte du rythme circadien évoque un Cushing.

4) Tumeurs androgéno-sécrétantes :

A évoquer en cas d’hyperandrogénie sévère et d’apparition récente.

– Signes d’alerte

. Hirsutisme sévère et d’évolution rapide (< 6 mois).

. Signes de virilisation : hypertrophie clitoridienne, modification de la voix (voix grave), alopécie temporale masculine, hypertrophie musculaire.

– Critères biologiques et orientation diagnostique :

. Tumeur ovarienne androgéno-sécrétante :

> Testostérone totale > 1,5 ng/mL (> 5,2 nmol/L) ou > 150-200 ng/dL.

> Explorations : échographie pelvienne ± IRM pelvienne.

. Tumeur surrénalienne androgéno-sécrétante :

. SDHEA > 700 µg/dL (> 19 µmol/L).

. Explorations : Scanner ou IRM des surrénales.

5) Insuffisance ovarienne précoce (IOP)

– Définition : Anciennement appelée « ménopause précoce », l’IOP correspond à un épuisement prématuré du capital folliculaire ovarien avant 40 ans.

– Présentation clinique :

. Aménorrhée secondaire.

. Signes d’hypo-œstrogénie (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale).

. Infertilité.

– Diagnostic :

. FSH élevée > 25-40 UI/L sur 2 dosages à 4 semaines d’intervalle

. Œstradiol bas (alors qu’il est normal dans le SOPK).

. AMH effondrée (alors qu’elle est élevée dans le SOPK).

. Echographie : ovaires atrophiques.

6) Autres causes à considérer (moins fréquentes) :

a) Syndrome d’hyperandrogénie idiopathique :

– Hirsutisme avec cycles réguliers et ovulation conservée.

– Ovaires d’aspect normal.

– Androgènes normaux ou légèrement élevés.

– Diagnostic d’exclusion.

b) Causes iatrogènes :

– Androgènes exogènes : testostérone, DHEA, stéroïdes anabolisants.

– Acide valproïque : peut induire un SOPK iatrogène.

– Autres : cyclosporine, danazol.

c) Acromégalie (rare) :

– Excès d’hormone de croissance.

– Peut donner insulinorésistance, hirsutisme et troubles du cycle.

– Signes cliniques : élargissement des extrémités, traits du visage grossiers.

– Dépistage : IGF-1.

11. Traitement du SOPK : Cf chapitre spécial

12. Surveillance à long terme en cas de SOPK :

Surveillance régulière obligatoire (toute la vie), avec consultation annuelle minimum avec :

– Évaluation clinique :

. Poids, IMC, tour de taille.

. Pression artérielle.

. Evaluation de l’hirsutisme (score Ferriman-Gallwey).

. Régularité des cycles menstruels.

. Recherche signes de dépression / anxiété.

– Bilan biologique (fréquence selon profil) :

. Glycémie à jeun + HbA1c : annuel si facteurs de risque.

. HGPO 75 g :

. Tous les 1-3 ans si IMC ≥ 25, ATCD familiaux DT2, intolérance au glucose.

. Systématique avant grossesse.

. Bilan lipidique : tous les 2-5 ans (plus fréquent si dyslipidémie).

. Transaminases : si obésité, metformine, ou stéatose hépatique.

– Échographie pelvienne :

. Si aménorrhée > 6-12 mois : vérifier épaisseur endométriale.

. Tous les 2-3 ans si cycles irréguliers persistants.

13. Conclusion :

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la pathologie endocrinienne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer, touchant 8 à 13 % de cette population.

C’est un syndrome hétérogène et complexe, se présentant sous différents phénotypes cliniques, avec des répercussions multiples sur la santé reproductive, métabolique, cardiovasculaire et psychologique des patientes.

Le diagnostic repose sur les critères de Rotterdam (2 sur 3 : anovulation, hyperandrogénie, ovaires polykystiques à l’échographie), actualisés par les recommandations ESHRE 2018, après avoir éliminé les diagnostics différentiels, notamment le bloc enzymatique en 21-hydroxylase.

La prise en charge du SOPK doit être globale, personnalisée et multidisciplinaire, dépassant largement le seul traitement des problèmes de fertilité.

La surveillance à long terme est indispensable, même après résolution des problèmes de fertilité et à la ménopause, en raison de la persistance du risque métabolique et cardiovasculaire.

L’information et l’éducation thérapeutique de la patiente sont essentielles pour une bonne adhésion au traitement et une meilleure qualité de vie.

Le SOPK n’est pas une fatalité : avec une prise en charge adaptée et un suivi régulier, les patientes peuvent avoir une vie reproductive et une santé globale satisfaisantes.