1. Herpès : Cf chapitre spécial
2. Zona vulvaire :
Il sera reconnu devant la présence de vésicules sur une hémivulve et la région périnéale homolatérale.
Un zona isolé chez une patiente par ailleurs en bonne santé ne justifie pas systématiquement d’exploration complémentaire.
En revanche, un zona récidivant, extensif, ou survenant chez une patiente jeune sans cause évidente doit faire rechercher une immunodépression sous-jacente : hémopathie, infection VIH, ou cancer.
3. Syphilis : Cf chapitre spécial
4. Chancre mou et lymphogranulome vénérien (LGV) :
Plus rares en pratique courante mais à connaître parmi les causes infectieuses d’ulcération génitale :
– Le chancre mou (Haemophilus ducreyi) réalise une ulcération douloureuse, à bords irréguliers, non indurée, souvent multiple, associée à une adénopathie inguinale douloureuse pouvant se fistuliser.
– Le LGV (Chlamydia trachomatis, sérovars L1-L3) débute par une ulcération génitale transitoire et peu symptomatique, suivie d’un syndrome inguinal (adénopathies volumineuses, douloureuses, pouvant se fistuliser).
5. Ulcère aigu de la vulve (maladie de Lipschütz) :
Décrit par Lipschütz en 1913, il touche typiquement l’adolescente ou la jeune fille, le plus souvent vierge, au décours d’un épisode fébrile.
Le tableau associe :
– une phase prodromique fébrile (fièvre, malaise, céphalées, odynophagie, myalgies),
– une ou plusieurs ulcérations vulvaires aphtoïdes, hyperalgiques, creusantes et nécrotiques,
– un œdème labial et des adénopathies satellites.
L’étiologie reste discutée ; une primo-infection à Epstein-Barr Virus est le plus souvent évoquée, mais d’autres agents infectieux ont été rapportés.
Point essentiel : il s’agit d’une affection non sexuellement transmissible, ce qui doit être clairement expliqué à la patiente et à sa famille pour éviter toute suspicion inappropriée d’abus ou d’IST.
L’évolution est spontanément favorable, avec guérison en une à deux semaines, sans récidive — cet élément rétrospectif permet de distinguer la maladie de Lipschütz de l’aphtose vulvaire récidivante, du Behçet ou du Crohn (voir ci-dessous).
Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion, retenu après avoir éliminé une IST, une cause auto-immune, un traumatisme ou une cause tumorale.
6. Autres causes non infectieuses à évoquer :
– Maladie de Behçet : à rechercher systématiquement devant une ulcération vulvaire isolée récidivante ; l’association à une aphtose buccale (aphtose bipolaire) est évocatrice.
– Maladie de Crohn vulvaire : ulcérations linéaires, « en coup de couteau », pouvant précéder ou accompagner une atteinte digestive.
– Aphtose vulvaire idiopathique récidivante.
– Causes traumatiques, caustiques, ou dermatoses bulleuses (lichen érosif, pemphigoïde cicatricielle) pouvant s’ulcérer secondairement.
7. Cancer invasif : Cf chapitre spécial
L’ulcération représente le tiers des formes invasives du cancer de la vulve.
Elle siège le plus souvent sur la grande lèvre ; elle saigne au contact et repose sur une base indurée qui dépasse les limites de l’ulcération.
Des adénopathies inguinales dures fixées peuvent être associées.
Le délai diagnostique est souvent long, une ulcération vulvaire chez la femme âgée étant fréquemment prise à tort pour une dermatose bénigne, retardant la biopsie.
La biopsie est obligatoire (elle seule apportera la preuve histologique du cancer) et doit être réalisée sans délai devant toute ulcération vulvaire atypique, indurée ou persistante, en particulier chez la patiente ménopausée.