Périnéorraphie

1. Définition et terminologie :

– Périnéorraphie : reconstruction chirurgicale du corps périnéal (centre tendineux du périnée). Elle rapproche les muscles du périnée superficiel et referme la fourchette vulvaire.

– Périnéorraphie secondaire (différée) : elle reprend un périnée mal cicatrisé, non réparé ou relâché. C’est elle que décrit ce cours.

– Réparation immédiate d’une déchirure obstétricale : c’est une suture primaire, traitée dans le cours « Déchirures obstétricales récentes ». Les lésions du sphincter anal (stades 3 et 4) relèvent d’une technique spécifique (voir § 7).

– Colpopérinéorraphie postérieure : association de la colporraphie postérieure (cure de rectocèle) et de la périnéorraphie.

– Sphinctéroplastie anale : geste distinct, nécessaire si le sphincter anal est lésé et symptomatique.

2. Rappels anatomiques :

– Corps périnéal : point de convergence du bulbo-spongieux, des transverses superficiel et profond, du sphincter externe de l’anus et des fibres du releveur. Il soutient la paroi vaginale postérieure.

– Septum recto-vaginal (fascia de Denonvilliers) : plan de soutien entre vagin et rectum, dont la rupture ou l’amincissement produit la rectocèle.

– Sphincter anal : sphincter externe (strié) et sphincter interne (lisse). Leur atteinte conditionne le pronostic de continence anale.

– Innervation et vascularisation : nerf pudendal (S2-S4), artère pudendale interne.

– Repères POP-Q : relâchement périnéal = hiatus génital (gh) élargi et corps périnéal (pb) raccourci.

3. Indications et contre-indications :

1) Indications :

– Périnée mal cicatrisé après accouchement : déchirure non réparée ou mal réparée, désunion, cicatrice vicieuse ou bride douloureuse (dyspareunie d’intromission).

– Béance vulvaire symptomatique : gêne, bruits d’air vaginaux, infections ou irritations répétées.

– Temps complémentaire d’une colporraphie postérieure (rectocèle) ou d’une chirurgie du prolapsus par voie basse.

– Séquelles d’épisiotomie.

2) Ce que la périnéorraphie ne traite pas :

– Incontinence urinaire d’effort : elle relève d’un traitement spécifique (voir le cours IUE).

– Incontinence anale : elle impose une sphinctéroplastie si le sphincter est lésé.

– Un prolapsus avéré : il se traite selon sa propre prise en charge.

3) Contre-indications ou temporisation :

– Infection locale active.

– Délai insuffisant après l’accouchement (attendre 3 à 6 mois de cicatrisation).

– Atrophie vaginale non traitée (œstrogènes locaux au préalable).

– Projet de grossesse imminent (relatif).

– Demande purement esthétique sans symptôme : les procédures cosmétiques vaginales manquent de preuves (avis ACOG 2007).

4. Bilan préopératoire :

1) Interrogatoire :

– Antécédents obstétricaux : stade de la déchirure, forceps, épisiotomie, qualité de la cicatrisation.

– Symptômes : dyspareunie (d’intromission ou profonde), béance, gêne, incontinence urinaire ou anale, dyschésie (manœuvres digitales), bombement.

– Projet de grossesse, retentissement sexuel.

2) Examen clinique :

– Inspection au repos et à la poussée : béance, distance ano-vulvaire, cicatrice (bride, fibrose, zones douloureuses au coton-tige), trophicité.

– POP-Q (gh, pb), recherche de rectocèle, testing du releveur (Oxford).

– Toucher rectal : tonus sphinctérien, septum recto-vaginal, fistule recto-vaginale.

3) Examens complémentaires selon le contexte :

– Échographie endo-anale et manométrie ano-rectale si symptômes anaux ou suspicion de lésion sphinctérienne.

– IRM pelvienne dynamique ou défécographie si dysfonction de vidange rectale.

– Bilan urodynamique si symptômes urinaires.

– ECBU, frottis à jour, bilan préopératoire habituel.

4) Préparation :

– Œstrogènes locaux 4 à 6 semaines en cas d’atrophie.

– Traitement d’une infection, correction d’une constipation.

– Antibioprophylaxie selon protocole local (dose unique d’amoxicilline-acide clavulanique ou de céphalosporine).

– Information claire sur le risque de dyspareunie par hypercorrection.

5. Anesthésie et installation :

– Anesthésie : locale avec sédation pour un geste limité, rachianesthésie ou générale pour une reconstruction plus large ou associée.

– Infiltration : lidocaïne adrénalinée, diluée à 50 % dans votre technique (hémostase et dissection).

– Installation : position gynécologique, valves vaginales ou écarteur, désinfection du périnée et du vagin (polyvidone iodée ou chlorhexidine), champ stérile troué.

6. Techniques opératoires :

1) Périnéorraphie isolée (périnéoplastie) :

– Infiltration sous-cutanée et sous-muqueuse.

– Incision losangique ou triangulaire à la fourchette, avec désépidermisation de la zone cicatricielle. L’excision reste économe : l’introïtus doit rester perméable à deux doigts.

– Dissection du plan musculaire et repérage des muscles bulbo-spongieux et transverses superficiels.

– Myorraphie superficielle : rapprochement des muscles sur la ligne médiane par points séparés de fil résorbable (par exemple Vicryl 1).

– Reconstitution du corps périnéal en plusieurs plans : musculaire, sous-cutané, puis peau.

– Fermeture cutanée par surjet intradermique de fil à résorption rapide (Vicryl 3/0).

– Contrôle : toucher rectal (absence de fil dans le rectum), introïtus perméable à deux doigts, hémostase.

2) Colpopérinéorraphie postérieure (rectocèle et périnée) :

– Infiltration du vagin postérieur (Xylocaïne adrénalinée diluée à 50 %).

– Colpotomie sagittale médiane postérieure.

– Dissection des fosses para-rectales par digitoclasie.

– Plicature du fascia recto-vaginal en points séparés de fil résorbable, soit médiane, soit par réparation ciblée des défects.

– Plicature des releveurs (myorraphie profonde) : geste classique mais source de dyspareunie, à éviter ou à limiter.

– Résection modérée de la muqueuse excédentaire, fermeture vaginale par surjet.

– Reconstitution du périnée (myorraphie superficielle, fermeture cutanée) comme en A.

– Pas de prothèse vaginale : les renforts par greffe n’ont pas montré de bénéfice.

3) Périnéoplastie de Fenton (introïtus rétréci ou bride) :

– Incision transversale de la zone rigide, refermée dans le sens longitudinal pour agrandir l’orifice.

– Indiquée en cas de dyspareunie d’intromission après échec du traitement médical.

4) Lésion sphinctérienne anale associée :

– Une périnéorraphie seule est insuffisante en cas d’incontinence anale avec défect sphinctérien.

– Sphinctéroplastie anale (suture bout-à-bout ou en overlap) par une équipe de chirurgie pelvi-périnéale ou colorectale.

– Résultats favorables à court terme (environ 70 à 80 %), avec une détérioration progressive à long terme.

7. Rappel : déchirures obstétricales récentes :

Principes de réparation d’une lésion de stade 3-4 (OASIS) :

– Bloc opératoire, anesthésie régionale ou générale.

– Réparation du sphincter externe par suture bout-à-bout ou overlap (fil monofilament 3/0 ou tressé 2/0), réparation séparée du sphincter interne, réparation de la muqueuse anale.

– Antibioprophylaxie en dose unique, laxatifs osmotiques pendant environ 10 jours, consultation à 6-12 semaines.

– Voie d’accouchement ultérieure à discuter en cas de symptômes persistants ou d’anomalie sphinctérienne.

8. Suites opératoires :

– Séjour : ambulatoire ou courte hospitalisation selon le geste associé.

– Analgésie : paracétamol, AINS, palier 2 si besoin, glace locale les premières 24-48 h.

– Mèche vaginale et sonde : éventuelles, retirées à J1 si colporraphie associée.

– Transit : laxatifs osmotiques 2 à 4 semaines, éviter la poussée et la constipation.

– Soins locaux : toilette à l’eau, séchage soigneux, pas de tampon.

– Activité : pas de port de charges lourdes ni de sport pendant 4 à 6 semaines.

– Rapports : reprise à partir de 6 semaines, après contrôle de la cicatrisation.

– Rééducation périnéale : à partir de 6-8 semaines selon la cicatrisation.

– Œstrogènes locaux : en post-ménopause.

– Contrôle : consultation à 6 semaines.

9. Complications :

10. Résultats :

– Symptômes de béance et gêne : amélioration dans la majorité des séries, mais avec un faible niveau de preuve.

– Dyspareunie cicatricielle : amélioration fréquente après périnéoplastie, selon la cause. Les dyspareunies profondes ne sont pas améliorées.

– Colporraphie postérieure : correction anatomique de la rectocèle de l’ordre de 80 à 90 % à 1-2 ans, amélioration de la dyschésie dans environ 60 à 80 % des cas.

– Dyspareunie de novo : environ 5 à 15 %, davantage en cas de plicature des releveurs (Kahn et Stanton).

11. Compte-rendu opératoire type :

PÉRINÉORRAPHIE (± colporraphie postérieure) :

– Date, opérateur, aide, anesthésie.

– Indication : [à préciser].

– Installation en position gynécologique, antibioprophylaxie : [produit, dose].

– Infiltration du vagin postérieur par Xylocaïne adrénalinée diluée à 50 %.

– Colpotomie sagittale médiane postérieure.

– Dissection des fosses para-rectales par digitoclasie.

– Plicature du fascia recto-vaginal par points séparés de Vicryl 0 [si colporraphie].

– Résection modérée de la muqueuse excédentaire, fermeture vaginale par surjet de Vicryl 2/0 [si colporraphie].

– Si périnéorraphie associée :

. incision losangique du périnée à la fourchette et désépidermisation,

. myorraphie superficielle par 2 points de Vicryl 1,

. périnéorraphie par surjet intradermique de Vicryl 3/0 à résorption rapide.

– Contrôle : toucher rectal normal, introïtus perméable à deux doigts, hémostase satisfaisante, compte des compresses exact.

– Mèche vaginale : [oui/non]. Sonde : [oui/non]. Pertes sanguines : [estimation].

– Suites et consignes : [à préciser].