1. Généralités :
Le terme vaginite désigne classiquement tout processus inflammatoire impliquant le vagin, se traduisant par des leucorrhées malodorantes ou non, un prurit, des brûlures vulvovaginales et/ou une dyspareunie.
Par extension, le cadre des vaginites inclut également les infections se manifestant uniquement par des leucorrhées anormales, même en l’absence de réaction inflammatoire vaginale visible.
Le diagnostic repose sur deux étapes complémentaires : l’examen clinique et l’examen microscopique direct.
– L’examen clinique apprécie l’état de la vulve, du vagin, de la région périnéale et périanale. L’utilisation d’un spéculum non lubrifié permet d’évaluer le volume et l’aspect des sécrétions vaginales, ainsi que l’aspect du col et de la glaire endocervicale, un temps essentiel pour ne pas méconnaître une cervicite associée.
– L’examen microscopique direct des sécrétions à l’état frais (et, si besoin, la mesure du pH vaginal et le test à la potasse) permet de distinguer des sécrétions physiologiques, même abondantes, d’une véritable anomalie.
En situation normale, la flore vaginale est dominée par les lactobacilles (bacille de Döderlein), qui maintiennent un pH acide, entre 3,8 et 4,5.
Cette flore réapparaît généralement de façon spontanée après le traitement de l’infection ayant entraîné sa disparition.
Toutefois, l’absence ou la raréfaction des lactobacilles peut persister au décours de l’épisode infectieux ; en cas d’absence de flore lactique à l’examen, il convient de s’enquérir de la nature et de la date des derniers traitements antibiotiques reçus par la patiente.
2. Principales vaginites infectieuses :
Les vaginites infectieuses représentent la majorité des cas (plus des deux tiers) et regroupent principalement la vaginose bactérienne, la candidose vulvovaginale et la trichomonase.
► Pour les détails : Cf chapitre spécial
3. Vaginites non infectieuses :
Les vaginites non infectieuses représentent moins d’un tiers des cas.
Elles doivent être systématiquement évoquées devant des leucorrhées ou une symptomatologie vulvovaginale sans documentation microbiologique positive.
a) Vaginites caustiques et chimiques :
Elles traduisent une irritation physique (toilettes ou lavages internes trop fréquents, irritation mécanique liée à des rapports sexuels ou à l’utilisation de jouets sexuels inadaptés) ou chimique (douches vaginales, désinfectants, produits acides), ou encore une réaction à un corps étranger intravaginal oublié (tampon, éponge, diaphragme).
Ces vaginites régressent généralement avec la suppression de la cause en cause.
b) Vaginites allergiques (eczémas vulvovaginaux) :
Elles surviennent 1 à 2 jours après l’exposition à un allergène : latex des préservatifs, gel lubrifiant, ovules ou crèmes thérapeutiques, spermicides, produits d’hygiène intime parfumés, déodorants, résidus de lessive.
Elles se traduisent par un prurit vulvovaginal, des brûlures et/ou des leucorrhées inodores.
L’interrogatoire oriente le diagnostic, qui ne peut être confirmé formellement que par des tests cutanés (patch-tests).
c) Vaginites desquamatives :
Elles se manifestent par des leucorrhées abondantes et correspondraient, dans la majorité des cas, à une atteinte vaginale d’un lichen plan érosif.
Le diagnostic repose sur l’examen anatomopathologique.
d) Syndrome génito-urinaire de la ménopause (ex « vaginite atrophique ou sénile ») :
Cette entité correspond à un état inflammatoire du vagin lié à la carence estrogénique, qu’elle survienne à la ménopause, en périménopause, dans les suites d’une insuffisance ovarienne prématurée, ou sous traitement anti-estrogénique.
Elle associe, à des degrés variables, une sécheresse vaginale, une dyspareunie, un prurit et/ou une irritation vulvaire, une dysurie et parfois de discrets saignements de contact.
Les leucorrhées sont peu abondantes et le pH vaginal est élevé (généralement supérieur à 5) ; sur une muqueuse amincie et fragilisée, des germes usuels peuvent proliférer de façon secondaire.
Le traitement de première intention repose sur les estrogènes locaux (crème, ovule ou anneau vaginal), associés le cas échéant à des hydratants et lubrifiants vaginaux non hormonaux.
Cette prise en charge doit être distinguée du traitement hormonal systémique de la ménopause, dont les indications et contre-indications sont spécifiques.
4. Orientation diagnostique :
L’interrogatoire précis : chronologie des symptômes, produits d’hygiène ou contraceptifs utilisés, statut hormonal, antécédents de traitements antibiotiques ou antifongiques récents, reste l’élément clé de l’orientation diagnostique.
Il doit être complété par des gestes simples (examen direct, mesure du pH, prélèvements microbiologiques ciblés si suspicion d’infection) avant d’affirmer une origine non infectieuse.
5. Principes de traitement :
Le traitement dépend de la cause identifiée :
. Candidose vulvovaginale : traitement antimycotique.
. Vaginose bactérienne ou autre infection bactérienne : traitement antibiotique adapté.
. Trichomonase : traitement antiparasitaire, avec traitement systématique du ou des partenaires.
. Vaginite allergique ou caustique : éviction de l’allergène ou de l’agent irritant identifié.
. Syndrome génito-urinaire de la ménopause : traitement estrogénique local en première intention, associé aux mesures d’hydratation vaginale
Une évaluation médicale précise est indispensable pour poser un diagnostic exact et proposer un traitement adapté, en particulier lorsque plusieurs mécanismes sont susceptibles de s’associer (par exemple une atrophie génito-urinaire favorisant une surinfection).
6. Prévention :
Le traitement du ou des partenaires, lorsqu’il est indiqué, permet de limiter le risque de réinfection.
L’information des patientes sur les facteurs favorisants (usage de produits irritants, toilettes intimes excessives, port de préservatifs en cas d’allergie au latex) et l’éducation en matière de prévention des IST contribuent à réduire la fréquence des récidives.
Références :
CNGOF, HAS — Recommandations sur la prise en charge des vaginites et de la sécheresse vaginale.