1. Généralités :
La fertilité masculine repose sur plusieurs critères physiologiques :
– au moins un testicule normal sur les deux, sans anomalie de l’appareil génital,
– un sperme de bonne qualité,
– un fonctionnement normal de la prostate et des vésicules séminales,
– un urètre de diamètre suffisant,
– une sécrétion normale d’hormones sexuelles.
2. Spermatogenèse : rappels
Chez l’homme, les testicules produisent chaque jour plusieurs centaines de milliers de spermatozoïdes (SPZ), qui s’accumulent dans les ampoules déférentielles entre les éjaculations. Ces spermatozoïdes proviennent d’une différentiation progressive à partir de cellules souches (spermatogonies), de la périphérie vers la lumière des tubes séminifères : spermatocyte I puis II, spermatide et finalement spermatozoïdes ; cette évolution dure 80 jours. A ce stade, les spermatozoïdes sont encore immatures, immobiles et non fécondants : ils vont acquérir leurs propriétés par la suite au cours de leur transit de 3 semaines dans l’épididyme, avant de rejoindre le canal déférent.
Une spermatogénèse complète dure donc un peu plus de 3 mois.
3. Mécanismes de l’infertilité :
Pour expliquer l’infertilité masculine, plusieurs mécanismes peuvent être impliqués :
– L’oligospermie est la cause la plus fréquente et se caractérise par une diminution du nombre et de la qualité des spermatozoïdes (normalement, au moins 30 millions de spermatozoïdes par ml de sperme). Les causes de l’oligospermie restent mal connues, même si plusieurs facteurs semblent déterminants (âge, tabac, chaleur, pesticides, anomalies chromosomiques, troubles hormonaux).
– L’asthénospermie est un défaut de mobilité des spermatozoïdes (normalement, au moins 50 % sont mobiles dans le sperme), associé à des anomalies de structure des spermatozoïdes ou à des infections.
– La nécrospermie se caractérise par une proportion élevée de spermatozoïdes morts dans le sperme, généralement due à une infection.
– La tératospermie correspond à une proportion élevée de spermatozoïdes de formes anormales.
– L’azoospermie se définit comme l’absence totale de spermatozoïdes dans le sperme, qui peut survenir dans deux contextes :
. une absence de production de spermatozoïdes par les testicules en raison d’une anomalie chromosomique, de séquelles de chimiothérapie ou de troubles hormonaux,
. une anomalie de l’évacuation des spermatozoïdes par l’appareil génital, en lien avec une malformation congénitale, une IST ou un traumatisme.
– Des anticorps antispermatozoïdes peuvent être produits par l’organisme suite à un traumatisme et peuvent nuire à la mobilité et aux capacités fécondantes du sperme.
– L’éjaculation rétrograde, dans laquelle le sperme est éjaculé vers la vessie et non vers l’extérieur, peut entraîner une infertilité ; elle se manifeste généralement dans le cadre de maladies neurologiques ou de complications du diabète.
– L’oligo-asthéno-tératospermie (OATS) correspond à l’association d’une oligospermie avec une asthénospermie et une tératospermie.
4. Bilans d’infertilité :
Après quelques mois d’essais infructueux, beaucoup de couples se questionnent sur l’opportunité de consulter pour un problème d’infertilité. Les spécialistes conseillent de consulter après 12 mois de rapports sexuels réguliers et sans contraception. Il peut être nécessaire de consulter plus rapidement si la femme est âgée de plus de 35 ans et/ou si le couple présente des antécédents médicaux pouvant induire une infertilité.
Le premier interlocuteur du couple est le gynécologue, qui suit habituellement la femme. Ce dernier décidera selon le cas de chaque couple de l’orienter vers un spécialiste de l’infertilité ou un centre d’assistance médicale à la procréation. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette première consultation, qui servira de point de départ à la prise en charge éventuelle.
Pour déterminer les causes de l’infertilité et envisager une prise en charge adaptée, l’homme et la femme sont amenés à effectuer différents examens médicaux dans le cadre de bilans d’infertilité.
5. Bilan d’infertilité chez l’homme :
L’examen le plus important chez l’homme est une analyse approfondie du sperme, après recueil par masturbation :
⋅ Le spermogramme, qui permet d’évaluer le nombre, la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes.
⋅ Le spermocytogramme qui analyse la morphologie des spermatozoïdes.
⋅ La spermoculture qui recherche une infection éventuelle dans le sperme.
Ces analyses nécessitent une période d’abstinence de plusieurs jours avant le prélèvement de sperme (3 à 5 jours). Elles ne peuvent pas être effectuées en cas de fièvre ou en cours de traitements médicamenteux. De plus, elles doivent être répétées plusieurs fois, car les caractéristiques du sperme sont variables.
En cas d’anomalies lors de ces analyses, d’autres examens peuvent être prescrits en fonction du cas particulier de chaque patient :
– une échographie de l’appareil génital pour visualiser les testicules, la prostate et les vésicules séminales,
– une échographie-Doppler testiculaire à la recherche de problèmes vasculaires (varicocèle),
– des dosages hormonaux, en particulier de la testostérone,
– un caryotype (recherche d’anomalies chromosomiques),
– des tests génétiques (recherche de maladies génétiques),
– la recherche d’anticorps antispermatozoïdes dans le sang ou le sperme,
– des sérologies pour rechercher d’éventuelles IST,
– plus rarement, une biopsie testiculaire pour évaluer la production de spermatozoïdes.
Enfin, en préparation de la prise en charge, un test de migration-survie des spermatozoïdes peut être nécessaire : il consiste à reproduire la préparation du sperme réalisée pour les techniques d’assistance médicale à la procréation. Il permet de déterminer la proportion de spermatozoïdes encore mobiles après 24 heures.
6. Azoospermie : Cf chapitre spécial
Pourquoi l’infertilité masculine ne se traite pas ?
La presque totalité des examens et des traitements de l’infertilité du couple concerne la femme. Il est vrai que l’essentiel du processus de reproduction a lieu chez elle, et que le rôle biologique de l’homme se borne à apporter sa semence au bon endroit et au bon moment. Mais il existe une autre raison : les anomalies du sperme, responsables de l’infertilité du couple dans un bon tiers des cas, en sont restées à un stade très rudimentaire des connaissances, d’où des explorations limitées, et surtout des traitements quasi inexistants.
* La grande majorité des anomalies du sperme porte sur l'oligospermie, et à l’extrême l'azoospermie, généralement associé à une asthénospermie et/ou tératospermie.
L’essentiel des oligospermies est dû à un blocage de leur maturation intra-tubulaire. Cette anomalie n’est pas de nature hormonale : si un environnement hormonal est certes nécessaire à une spermatogénèse normale, ces blocages de maturation ont lieu en présence de dosages hormonaux normaux : les anomalies du sperme ne sont donc pas accessibles aux traitements stimulateurs hormonaux efficaces chez la femme. Rappelons en effet que les gonadotrophines FSH et LH sont les mêmes dans les deux sexes : FSH pour la maturation du gamète (ovocyte ou spermatozoïde) et LH pour la sécrétion hormonale gonadique (estradiol ou testostérone).
Extrait du site du Dr J.C Emperaire
Conséquences thérapeutiques
Il n’existe pratiquement que deux causes curables d’infertilité masculine, parce que parfaitement identifiées :
- Les rarissimes hypogonadismes hypogonadotropes d’origine génétique, et responsables d’azoospermie : l’hypophyse ne secrète pas de FSH ni de LH ; il suffit d’administrer ces deux hormones pour voir apparaître des spermatozoïdes dans l’éjaculat au bout de quelques mois.
- Les varicocèles, dilatations variqueuses des veines spermatiques généralement gauches : le sang veineux qui y stagne provient de l’intérieur de l’abdomen, à une température d’environ 38°. Les testicules, justement situés à l’extérieur du corps car leur fonctionnement nécessite une température inférieure, sont ainsi soumis à un réchauffement qui perturbe la spermatogénèse. L’interruption de ce flux veineux par chirurgie ou phlébothrombose échoguidée ramène les testicules à un fonctionnement normal et améliore assez souvent la spermatogénèse.
Dans pratiquement toutes les autres situations, l’origine du blocage de la spermatogénèse reste inconnue : mécanisme hormonal local autocrine ou paracrine ? Immunitaire ? Génique ? Toxique ? On est ainsi amené à se demander quelles sont les raisons qui expliquent que rien ne soit possible chez l’homme alors que tout paraît possible chez sa compagne ? Il y en a au moins deux :
- On peut certes arguer que la recherche est plus récente chez l’homme, qui n’accepte que depuis relativement peu de temps de considérer qu’il pourrait lui aussi être à l’origine de l’infertilité de son couple : le spermogramme n’était pas facile à obtenir dans les années 80, alors que tous les stimulateurs de l’ovulation étaient déjà au point.
- On peut aussi prétendre que le tube séminifère et ses secrétions sont certes difficiles à explorer… En cas d’anomalie du sperme, les examens de bilan sont peu nombreux en dehors de l’examen clinique : dosages hormonaux, échographie testiculaire, parfois une exploration génétique… : c’est à peu près tout.
En fait, et paradoxalement, la cause principale de cette ignorance provient des solutions imaginées pour pallier au déficit masculin : l’assistance médicale à la procréation (AMP) permet d’obtenir des grossesses avec le sperme tel qu’il est : insémination intra-utérine s’il existe suffisamment de SPZ valides, fécondation in vitro avec micro-injection (FIV/ICSI) dans le cas contraire. Il est même possible d’effectuer des FIV alors même qu’il n’existe aucun SPZ dans l’éjaculat : avec des SPZ prélevés par biopsie à l’intérieur du testicule lui-même.
Dès lors, pourquoi « perdre son temps » à essayer de comprendre la ou les causes de ces blocages de maturation, et d’espérer mettre au point un traitement aussi simple que la stimulation ovulatoire, et permettant de rétablir la spermatogénèse ? De fait, le nombre de publications montre que les recherches se sont beaucoup raréfiées dans ce domaine, tous les crédits étant plutôt orientés actuellement vers l’amélioration des résultats de la FIV.
On pourrait se contenter de cette situation, puisque la fin justifie encore une fois les moyens, et qu’un couple infertile par anomalie du sperme a ainsi autant de chances de procréer qu’un couple infertile pour d’autres causes. Il reste que c’est encore le partenaire féminin qui doit supporter le stress et le fardeau de ces procédures volontiers pénibles, alors même qu’il s’agit au départ d’un problème masculin.
Extrait du site du Dr J.C Emperaire