1. Généralités :
La fertilité masculine repose sur plusieurs critères physiologiques :
– au moins un testicule normal sur les deux, sans anomalie de l’appareil génital,
– un sperme de bonne qualité,
– un fonctionnement normal de la prostate et des vésicules séminales,
– un urètre de diamètre suffisant,
– une sécrétion normale d’hormones sexuelles.
2. Spermatogenèse : rappels
Chez l’homme, les testicules produisent chaque jour plusieurs centaines de milliers de spermatozoïdes (SPZ), qui s’accumulent dans les ampoules déférentielles entre les éjaculations. Ces spermatozoïdes proviennent d’une différentiation progressive à partir de cellules souches (spermatogonies), de la périphérie vers la lumière des tubes séminifères : spermatocyte I puis II, spermatide et finalement spermatozoïdes ; cette évolution dure 80 jours. A ce stade, les spermatozoïdes sont encore immatures, immobiles et non fécondants : ils vont acquérir leurs propriétés par la suite au cours de leur transit de 3 semaines dans l’épididyme, avant de rejoindre le canal déférent.
Une spermatogénèse complète dure donc un peu plus de 3 mois.
3. Mécanismes de l’infertilité :
Pour expliquer l’infertilité masculine, plusieurs mécanismes peuvent être impliqués :
– L’oligospermie est la cause la plus fréquente et se caractérise par une diminution du nombre et de la qualité des spermatozoïdes (normalement, au moins 30 millions de spermatozoïdes par ml de sperme). Les causes de l’oligospermie restent mal connues, même si plusieurs facteurs semblent déterminants (âge, tabac, chaleur, pesticides, anomalies chromosomiques, troubles hormonaux).
– L’asthénospermie est un défaut de mobilité des spermatozoïdes (normalement, au moins 50 % sont mobiles dans le sperme), associé à des anomalies de structure des spermatozoïdes ou à des infections.
– La nécrospermie se caractérise par une proportion élevée de spermatozoïdes morts dans le sperme, généralement due à une infection.
– La tératospermie correspond à une proportion élevée de spermatozoïdes de formes anormales.
– L’azoospermie se définit comme l’absence totale de spermatozoïdes dans le sperme, qui peut survenir dans deux contextes :
. une absence de production de spermatozoïdes par les testicules en raison d’une anomalie chromosomique, de séquelles de chimiothérapie ou de troubles hormonaux,
. une anomalie de l’évacuation des spermatozoïdes par l’appareil génital, en lien avec une malformation congénitale, une IST ou un traumatisme.
– Des anticorps antispermatozoïdes peuvent être produits par l’organisme suite à un traumatisme et peuvent nuire à la mobilité et aux capacités fécondantes du sperme.
– L’éjaculation rétrograde, dans laquelle le sperme est éjaculé vers la vessie et non vers l’extérieur, peut entraîner une infertilité ; elle se manifeste généralement dans le cadre de maladies neurologiques ou de complications du diabète.
– L’oligo-asthéno-tératospermie (OATS) correspond à l’association d’une oligospermie avec une asthénospermie et une tératospermie.
4. Bilans d’infertilité :
Après quelques mois d’essais infructueux, beaucoup de couples se questionnent sur l’opportunité de consulter pour un problème d’infertilité. Les spécialistes conseillent de consulter après 12 mois de rapports sexuels réguliers et sans contraception. Il peut être nécessaire de consulter plus rapidement si la femme est âgée de plus de 35 ans et/ou si le couple présente des antécédents médicaux pouvant induire une infertilité.
Le premier interlocuteur du couple est le gynécologue, qui suit habituellement la femme. Ce dernier décidera selon le cas de chaque couple de l’orienter vers un spécialiste de l’infertilité ou un centre d’assistance médicale à la procréation. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette première consultation, qui servira de point de départ à la prise en charge éventuelle.
Pour déterminer les causes de l’infertilité et envisager une prise en charge adaptée, l’homme et la femme sont amenés à effectuer différents examens médicaux dans le cadre de bilans d’infertilité.
5. Bilan d’infertilité chez l’homme :
L’examen le plus important chez l’homme est une analyse approfondie du sperme, après recueil par masturbation :
⋅ Le spermogramme, qui permet d’évaluer le nombre, la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes.
⋅ Le spermocytogramme qui analyse la morphologie des spermatozoïdes.
⋅ La spermoculture qui recherche une infection éventuelle dans le sperme.
Ces analyses nécessitent une période d’abstinence de plusieurs jours avant le prélèvement de sperme (3 à 5 jours). Elles ne peuvent pas être effectuées en cas de fièvre ou en cours de traitements médicamenteux. De plus, elles doivent être répétées plusieurs fois, car les caractéristiques du sperme sont variables.
En cas d’anomalies lors de ces analyses, d’autres examens peuvent être prescrits en fonction du cas particulier de chaque patient :
– une échographie de l’appareil génital pour visualiser les testicules, la prostate et les vésicules séminales,
– une échographie-Doppler testiculaire à la recherche de problèmes vasculaires (varicocèle),
– des dosages hormonaux, en particulier de la testostérone,
– un caryotype (recherche d’anomalies chromosomiques),
– des tests génétiques (recherche de maladies génétiques),
– la recherche d’anticorps antispermatozoïdes dans le sang ou le sperme,
– des sérologies pour rechercher d’éventuelles IST,
– plus rarement, une biopsie testiculaire pour évaluer la production de spermatozoïdes.
Enfin, en préparation de la prise en charge, un test de migration-survie des spermatozoïdes peut être nécessaire : il consiste à reproduire la préparation du sperme réalisée pour les techniques d’assistance médicale à la procréation. Il permet de déterminer la proportion de spermatozoïdes encore mobiles après 24 heures.
