Chirurgie diagnostique

1. Indications :

La chirurgie à visée diagnostique prend aujourd’hui une grande importance avec le développement des campagnes de dépistage.

Cette chirurgie est difficile car elle doit répondre à deux objectifs essentiels : prélever la zone suspecte et ne pas altérer la forme du sein.

– La compétence en carcinologie mammaire et une bonne pratique dans ce domaine s’imposent pour atteindre le premier objectif. Cette connaissance de la cancérologie mammaire permet, par exemple, de sélectionner les indications de prélèvements dans les microcalcifications et de choisir les malades pour lesquelles il est justifié d’explorer chirurgicalement une mastose.

– La connaissance des principes de chirurgie plastique est la meilleure garantie pour atteindre le deuxième objectif. 

2. Tumeur palpable :

La chirurgie diagnostique la plus fréquente consiste à retirer un nodule palpable afin de l’examiner par le pathologiste.

Le type de la tumorectomie va dépendre du diagnostic évoqué cliniquement et radiologiquement.  

S’il est en faveur d’une lésion bénigne telle qu’un adénofibrome de la femme jeune, la tumorectomie doit être économe de tissu glandulaire pour éviter les pertes de substances résiduelles. La cicatrice doit être aussi peu visible que possible, faite en respectant les principes de la chirurgie plastique, aussi bien pour sa confection que pour son tracé.  

Mais un tel souci conduit parfois à aborder la tumeur par une voie distante de la lésion (voie sous-mammaire) et à faire un très petit prélèvement pour ne pas abîmer la morphologie du sein. Ce type de prélèvement dans une glande mastosique n’est pas toujours facile et il peut arriver exceptionnellement que ne sentant pas bien le nodule, on le laisse en place, trompé par la dureté de la glande avoisinante.

– Ces lésions présumées bénignes peuvent être prélevées sous anesthésie locale sans hospitalisation. L’acte chirurgical est alors un peu plus difficile et nécessite une grande douceur dans les gestes. Il est toujours nécessaire d’avoir un aide habitué à cette pratique chirurgicale. La tumeur n’est pas toujours facile à trouver d’autant que l’écartement peut être douloureux. L’hémostase doit être particulièrement minutieuse afin d’éviter le risque d’hémorragie postopératoire à ces patientes qui ne restent pas hospitalisées.

– On peut aussi réaliser cette chirurgie en hôpital de jour avec une anesthésie générale et une hospitalisation de quelques heures. Cette chirurgie ambulatoire est proposée de plus en plus fréquemment pour la chirurgie mammaire, mais elle doit obéir à des règles très strictes et respecter les contre-indications.

Que ce soit sous anesthésie générale ou locale, ces tumorectomies doivent toujours être envoyées en anatomopathologie et il est souhaitable de faire un examen histologique extemporané pour pouvoir informer rapidement la malade de la nature de sa tumeur.

– Il est toutefois possible d’assouplir le système en prévenant la malade prévue sous anesthésie générale, que si l’extemporané révèle la présence d’un cancer, un curage axillaire sera réalisé dans le même temps.

L’hospitalisation est alors prolongée de quelques jours.

– Seules les malades opérées sous anesthésie locale chez lesquelles on découvre un cancer à l’examen extemporané ne peuvent avoir un traitement chirurgical complet dans le même temps. Une nouvelle hospitalisation doit alors être prévue pour le curage et éventuellement la mastectomie.

3. Chirurgie exploratrice sans tumeur palpable :

Le plus souvent il s’agit d’un foyer de microcalcifications, ou bien d’une mastose localisée suspecte ou encore d’une exploration rétro-aréolaire au cours d’une maladie de Paget ou enfin d’un écoulement galactophorique.

Les campagnes de dépistage en cours découvrent un nombre de plus en plus grand de cas relevant de cette pathologie non tumorale justifiant une exploration chirurgicale.

1) Microcalcifications :

Elles sont devenues synonymes de précancers, les patientes savent que leur prélèvement peut permettre de découvrir un cancer bien avant le stade où on le traite habituellement. Mais il existe de nombreux types de microcalcifications, variables selon leur morphologie et leur nombre, leur diffusion et leur regroupement.

Toutes les microcalcifications ne justifient pas une opération. De nombreux auteurs étudient ces images pour définir les aspects les plus suspects. Le Gal, à Curie, a défini cinq types de foyers de microcalcifications depuis les franchement bénignes : annulaires ou arciformes (10 % de cancer) jusqu’aux franchement suspectes : vermiculaires, arborescentes (91 % de cancer). Leur groupement, leur nombre, ainsi que leur topographie (groupées en triangle) complètent l’information et la qualité du diagnostic.

L’indication opératoire est portée non seulement sur les aspects radiologiques mais aussi sur les antécédents personnels ou familiaux et sur l’âge de la patiente. En ajoutant le score correspondant à la forme des microcalcifications, à la forme du foyer, au nombre de microcalcifications et à l’âge de la malade, l’équipe de Curie aboutit à un score mathématique qui aide à la décision thérapeutique.

Lorsque l’indication d’une exérèse est portée, l’opération doit être faite sous anesthésie générale, si possible en chirurgie ambulatoire. Elle nécessite le concours d’un radiologue, avant l’opération pour placer un fil métallique repère (harpon) sous amplificateur de brillance. Un nouveau cliché de la pièce est demandé le jour de l’intervention afin de vérifier que les microcalcifications sont bien dans le prélèvement glandulaire.

Cette chirurgie des microcalcifications devient de plus en plus fréquente grâce au dépistage mammographique systématique après 50 ans. Elle peut être faite dans une structure hospitalière légère ne nécessitant pas de gros investissements matériels sur le plan chirurgical ou hospitalier (la durée d’hospitalisation peut être réduite au minimum). 

Mais l’équipe radiologique doit avoir une grande expérience de ces lésions. Elle implique également la participation d’une équipe anatomopathologique expérimentée.

Lorsque les microcalcifications sont nombreuses et réparties dans plusieurs quadrants, leur repérage n’est plus nécessaire. Dans ce cas, lorsque le prélèvement est jugé nécessaire du fait de la forme des microcalcifications, ou de par les facteurs de risque, la voie d’abord la plus adaptée est la voie sous-mammaire. Un large décollement postérieur de la glande permet l’abord des quatre quadrants et les prélèvements multiples.

2) Foyer de mastose :

La chirurgie exploratrice d’un foyer de mastose pose davantage un problème d’esthétique que de localisation. 

Soit on est en présence d’un foyer mastosique très dense facile à palper et donc à repérer, soit la mastose est plus diffuse et la question est davantage le choix du prélèvement pour ne pas retirer une grande portion de glande. Dans cette dernière éventualité de mastose diffuse, l’opération ne s’impose que lorsque la femme a des facteurs de risque ou lorsqu’elle ne supporte plus sa situation en raison de douleurs fréquentes et d’une angoisse grandissante. Il faut bien savoir que ces prélèvements sur mastose diffuse n’ont d’intérêt que diagnostique. Les troubles liés à la mastose ne régresseront pas après cette chirurgie.

4. Techniques :

1) Choix de l’anesthésie :

Une grande partie de la chirurgie diagnostique peut être faite sous anesthésie locale. Ce type d’anesthésie ne requiert pas la présence obligatoire d’un médecin ou d’un infirmier anesthésiste. Mais elle implique une formation du chirurgien qui l’emploie. Pour être plus efficace, cette anesthésie locale doit être faite chez une malade détendue, préparée et prévenue de ce qui va se passer au cours de l’acte chirurgical.

Une prémédication par un tranquillisant peut être prescrite une demi-heure ou une heure avant l’anesthésie chez les malades les plus anxieuses. La discussion préparatoire avec la malade est fondamentale car elle permet de déceler celles qui seront réfractaires à cette technique et qui risqueront de faire une complication vagale.  

Cette discussion préalable est plus efficace que toutes les prémédications médicamenteuses. L’intolérance à la douleur est d’autant plus grande que la malade n’a pas confiance et qu’elle a peur. Dans ces cas, l’augmentation inévitable des doses d’anesthésiques locaux peut entraîner l’apparition de phénomènes toxiques.

L’anesthésie doit commencer par l’infiltration de la peau très superficiellement sur toute la surface correspondant à la zone d’exérèse glandulaire, c’est-à-dire nettement à distance du trait d’incision et circonscrivant celui-ci. Puis une infiltration glandulaire doit être faite dans la région péritumorale en prenant soin de vérifier avant chaque injection que l’aiguille n’est pas dans un vaisseau sanguin par une petite aspiration préalable. L’infiltration profonde n’a pas besoin d’être très importante lorsque l’anesthésie cutanée a été bien faite. Elle peut d’ailleurs être complétée en cours d’exérèse en cas de plainte de la malade.

La lidocaïne (Xylocaïne ®) à 1 % est le produit le plus couramment utilisé. Pour prolonger sa durée d’action, elle peut être mélangée avec une préparation égale de bupivacaïne (Marcaïne ®) dont la durée d’action permet d’agir pendant au moins une heure.

La dose toxique de Xylocaïne ® est variable selon les individus et selon les lieux d’injection. Elle est plus faible (30 à 40 ml) au visage où la circulation très riche entraîne une concentration sanguine de produit plus importante et plus rapide. Dans les régions moins richement vascularisées comme au sein, la dose à ne pas dépasser est de 60 à 70 ml pour un individu de taille moyenne.

Une telle dose permet de faire des opérations exploratrices relativement importantes y compris des incisions sous-mammaires et des mastopexies chez les malades très coopérantes.

2) Tumorectomie :

a) Nodule suspect :

L’incision cutanée doit être faite le plus souvent en regard de la tumeur. La tumorectomie doit être large d’emblée et un croissant cutané doit être excisé si la tumeur est superficielle ou s’il existe une légère modification de la peau en regard.

La pénétration dans la glande doit se faire en évitant une effraction de la tumeur. Il faut donc localiser avec précision les limites de celle-ci. Cette évaluation est souvent plus facile en palpant la face postérieure de la glande. Il est donc préférable d’inciser la glande nettement à distance de la tumeur de la surface à la profondeur, au bistouri électrique pour diminuer le saignement, et jusqu’au plan pectoral. Puis le décollement prépectoral est facilement réalisé au doigt. On palpe alors la tumeur par la face profonde du sein et la section du reste de la glande autour de la tumeur peut être faite à partir du plan de décollement prépectoral en contrôlant mieux la qualité de l’exérèse.

Les tranches glandulaires résultant de ces incisions doivent être franches et verticales. Les limites de la tumorectomie sont plus faciles à examiner par l’anatomopathologiste.

Dans tous les cas où le nodule est suspect, il est justifié de placer plusieurs fils repères sur le prélèvement avant de l’envoyer au pathologiste afin de lui donner une pièce orientée.

La précision de cette orientation ainsi que la netteté de la tranche de section glandulaire permettent de mieux localiser une résection “limite” nécessitant une reprise chirurgicale du lit tumoral. La résection franche de part en part de la glande permet aussi de mieux reconstruire le sein notamment en cas de tumorectomie large et de mastectomie partielle (quadrantectomie).

Après contrôle de l’hémostase, la fermeture comporte de préférence un comblement de la perte de substance glandulaire.

L’absence de comblement fait courir le risque de collection postopératoire toujours propice au développement d’une infection. A long terme, l’absence de comblement est susceptible de donner un mauvais résultat esthétique.

Dans la majorité des cas, ce comblement est facilement réalisé grâce au décollement prépectoral permettant un rapprochement des berges de la perte de substance. Un simple capitonnage au fil résorbable est suffisant. 

Le capitonnage doit être limité au plan le plus profond pour éviter les rétractions sous-dermiques.

La suture cutanée est faite en deux plans avec un plan sous-dermique s’appuyant sur le derme par quelques points inversants de fils résorbables, et un plan intradermique par un surjet continu de fil résorbable ou non.

Ces tumorectomies pour lésions suspectes justifient un drainage aspiratif pendant deux ou trois jours. 

Lorsqu’on craint une déformation cutanée du fait de l’aspiration, on peut laisser une lame ou même se passer de tout drainage après une hémostase très soigneuse.

b) Nodule  bénin :

La technique peut être la même en évitant toute résection cutanée et en passant plus près de la tumeur.

Toutefois, les adénofibromes qui sont souvent bien limités, voire encapsulés, doivent être enlevés complètement car dans quelques cas, ils sont de nature phyllode (grade I, II ou III), et, bien que bénins, ils ont tendance à récidiver. Au fil de ces récidives, il existe un risque de transformation sarcomateuse (phyllode grade IV). C’est aussi la raison pour laquelle, lorsqu’ils sont multiples, il faut essayer de les enlever tous par une incision sous-mammaire avec décollement de la totalité de la glande.

Cette incision est aussi la plus indiquée lorsqu’on se propose d’enlever des kystes multiples. Elle laisse peu de séquelles et permet éventuellement des abords itératifs en cas de récidive sans multiplier les cicatrices. Le tracé de cette incision sous-mammaire doit être placé un peu au-dessus du sillon sous-mammaire pour rester cachée derrière le soutien-gorge.

Elle peut être décalée en dehors en fonction de la localisation tumorale.

Dans les tumeurs douteuses, le tracé de l’incision doit toujours tenir compte du risque de mastectomie pour être certain qu’il se trouve à l’intérieur du fuseau de résection cutanée en cas d’élargissement.

3) Prélèvements intramammaires en cas de microcalcifications (sans lésion clinique décelable) :

Dans la majorité des cas la chirurgie sera faite après avoir fait un repérage radiologique.

Ce n’est que lorsque les microcalcifications sont nombreuses et regroupées sur une zone équivalente à un demi quadrant, ou même à la totalité du quadrant, que le chirurgien peut proposer de les enlever sans repérage préalable.  

Le prélèvement d’un petit foyer de microcalcifications peut poser quelques problèmes. Assez fréquemment, le repérage n’est pas très précis et l’extrémité du repère (fil métallique recourbé, en hameçon) est au voisinage seulement ou même parfois à plus d’un centimètre du foyer. Le repère ne donne alors qu’une indication approximative de la zone glandulaire à prélever bien que les procédés stéréotaxiques permettent d’obtenir de plus en plus souvent un excellent repérage préopératoire.

– Lorsque le foyer est superficiel, il peut être prélevé par une incision en regard et sa localisation exacte est guidée par le fil repère qu’il faut suivre jusqu’à son extrémité. Le prélèvement doit emporter la zone glandulaire environnant l’extrémité du repère si celui-ci est bien placé.

– Si le foyer est profond, on peut l’aborder par un décollement sous-mammaire, l’extrémité du repère métallique est souvent très facile à palper à la face profonde du sein et cet abord permet de bien localiser la zone de prélèvement.

Dans tous les cas, les prélèvements doivent être radiographiés, seul moyen d’affirmer la présence des microcalcifications repérées en préopératoire. Leur absence impose de poursuivre les prélèvements, ce qui peut aboutir à une perte de substance importante et excessive par rapport au volume du foyer de microcalcifications.   

C’est encore une raison pour insister sur la qualité du repérage préopératoire et sur la bonne collaboration radio-chirurgicale.

L’examen extemporané des foyers de microcalcifications n’est pas conseillé car il est peu fiable et peut gêner l’interprétation de l’examen définitif. Cet examen extemporané ne s’impose que lorsqu’à l’opération, on découvre un nodule palpable dans la même région.

Quelle que soit la voie d’abord, un drainage aspiratif est recommandé.

4) Prélèvement en cas d’écoulement mamelonnaire :

Le prélèvement chirurgical est surtout fait en cas d’écoulement sanglant. L’opération consiste à aborder la terminaison des galactophores par une incision péri-aréolaire. Le galactophore suspect est parfois facilement repéré par sa coloration rougeâtre due à la rétention de sang. Sinon il est possible d’injecter une solution colorée par le pore repéré à l’occasion de l’examen clinique. Ce canal est sectionné près de sa terminaison sous le mamelon. Un fil fin repère est placé à son extrémité distale pour l’anatomopathologiste. Puis la dissection se poursuit de part et d’autre du canal en direction de la profondeur de la glande et de l’origine du canal .

Il est préférable de ne pas demander d’examen histologique extemporané pour ne pas abîmer le canal et les éventuelles lésions intracanalaires.

Globalement, le prélèvement doit avoir une forme tronconique avec pour sommet la terminaison du ou des  galactophores suspects. Au cours de la dissection, il est important de ne pas placer de pince tractrice sur les canaux distaux pour préserver l’aspect histologique. La mise en place d’un fil sur le sommet du prélèvement permet de faire une traction douce sur les canaux tandis que la dissection progresse vers la profondeur aux ciseaux ou au bistouri électrique.

Cette opération peut se faire sous anesthésie locale si la malade est très coopérante et craint l’anesthésie générale, mais il est recommandé de prévoir plutôt une anesthésie générale qui peut être faite en chirurgie ambulatoire.

La perte de substance rétro-aréolaire doit être comblée par un capitonnage en bourses au fil résorbable pour réaliser une approximation des parois glandulaires évitant ainsi une dépression inesthétique du complexe aréolo-mamelonnaire.

5) Adénectomie isolée :

L’adénectomie est une opération simple lorsque le ganglion est superficiel. L’anesthésie locale est généralement suffisante du moment qu’il s’agit de prélever un seul ganglion et non de faire un minicurage.

Lorsque le ganglion est profondément situé au sommet du creux axillaire, ou au contact des gros vaisseaux dans la région sus-claviculaire, le prélèvement est plus délicat et les risques de blessure vasculaire imposent que l’opération soit faite dans de bonnes conditions sous anesthésie générale avec un aide compétent, et non pas un simple écarteur autostatique.

Après incision de la peau et infiltration du tissu cellulo-ganglionnaire par la Xylocaïne ®, l’adénopathie suspecte n’est pas toujours facile à retrouver. Il ne faut pas hésiter à la rechercher par la palpation digitale.

Puis il faut la fixer en l’attrapant avec une pince. Une traction douce permet de disséquer petit à petit le ganglion, en progressant près de sa capsule pour limiter les risques de blessure vasculaire ou nerveuse.

Les lymphorrhées ne sont pas exceptionnelles même après une adénectomie unique, et un drainage aspiratif type “manovac” est souvent justifié, même après une lymphostase très soigneuse.