1. Kystes paratubaires (ou para-ovariens) :
La chirurgie des kystes paratubaires est pratiquée dans les mêmes circonstances diagnostiques que celles des kystes organiques bénins.
Ces kystes sont le plus souvent anéchogènes, et leur position indépendante de l’ovaire est parfois repérable à l’échographie : la ponction échoguidée est alors acceptable en raison de leur quasi-constante bénignité.
Le type de description est celui de la chirurgie cœlioscopique.
L’examen découvre un kyste translucide déformant l’ampoule tubaire qui le circonscrit.
Le traitement est très simple, et se fait de préférence sans ponction ou rupture préalable, les kystes paratubaires intacts étant plus faciles à disséquer : une pince saisit la face du mésosalpinx la plus accessible, les ciseaux introduits par une deuxième entrée incisent la séreuse sur 10 à 15 mm, les berges de l’incision sont simplement écartées par deux pinces dont la traction divergente décolle le péritoine et montre le kyste qui s’expulse spontanément de cet orifice (fig 10).
Une dissection de la pointe d’un instrument fermé aide à détacher le kyste du feutrage du mésosalpinx, en restant au contact de la paroi kystique et en évitant de blesser les petits vaisseaux du mésosalpinx que la vision microscopique du cœlioscope permet de repérer. Le saignement est habituellement nul ou négligeable.
Après dissection, le péritoine est laissé ouvert, le kyste ponctionné et sa paroi extraite par un des orifices instrumentaux.
Par laparotomie, un kyste de rencontre peut faire l’objet d’une exérèse par technique conventionnelle.
Il est rare mais possible qu’un volumineux kyste paratubaire altère l’état de la trompe au point de justifier une salpingectomie associée.
2. Tumeurs solides du ligament large :
Le ligament large peut être le siège de tumeurs solides bénignes ou malignes.
Sur le plan technique, elles se divisent en tumeurs clivables ou non clivables :
– Les tumeurs non clivables se traitent en associant une hystérectomie selon un abord extrapéritonéal de type cancer de l’ovaire.
– Les tumeurs clivables sont abordées à la faveur d’une section du ligament rond, toujours facile à repérer, qui donne accès au contenu du ligament large. Il suffit alors de suivre au plus près le plan de clivage, ce qui permet d’éviter les blessures vasculaires ou urétérales (fig 11).