Tumeurs du ligament large

1. Kystes paratubaires (ou para-ovariens) :

Les kystes paratubaires (ou para-ovariens) sont des formations kystiques développées à partir de résidus embryonnaires mésonéphrotiques (canal de Wolff) ou paramésonéphrotiques (canal de Müller), au sein du mésosalpinx, indépendamment de l’ovaire.

L’hydatide de Morgagni en est la variante pédiculée la plus fréquente.

Ce sont des lésions bénignes dans la très grande majorité des cas ; les formes borderline d’origine paratubaire, bien que rares, sont décrites dans la littérature et justifient une évaluation préopératoire rigoureuse plutôt qu’une prise en charge systématiquement minimaliste.

La chirurgie des kystes paratubaires est pratiquée dans les mêmes circonstances diagnostiques que celles des kystes organiques bénins.

Ces kystes sont le plus souvent anéchogènes, uniloculaires, à paroi fine, et leur position indépendante de l’ovaire est parfois repérable à l’échographie.

Une évaluation par score échographique type IOTA/ADNEX est recommandée avant toute décision thérapeutique : en l’absence de cloison, de végétation ou de vascularisation suspecte au Doppler, la ponction échoguidée peut être discutée en raison de la quasi-constante bénignité de ces lésions.

A l’inverse, toute composante solide, cloison épaisse ou vascularisation anormale doit faire récuser la ponction au profit d’une exérèse chirurgicale avec analyse anatomopathologique.

Le type de description est celui de la chirurgie cœlioscopique ; l’abord robot-assisté constitue une alternative technique de plus en plus répandue, avec les mêmes principes de dissection.

L’examen découvre un kyste translucide déformant l’ampoule tubaire qui le circonscrit.

Le traitement est très simple, et se fait de préférence sans ponction ou rupture préalable, les kystes paratubaires intacts étant plus faciles à disséquer :

. une pince saisit la face du mésosalpinx la plus accessible,

. les ciseaux introduits par une deuxième entrée incisent la séreuse sur 10 à 15 mm,

. les berges de l’incision sont simplement écartées par deux pinces dont la traction divergente décolle le péritoine et montre le kyste, qui s’expulse spontanément de cet orifice (fig 10).

Une dissection à la pointe d’un instrument fermé aide à détacher le kyste du feutrage du mésosalpinx, en restant au contact de la paroi kystique et en évitant de blesser les petits vaisseaux du mésosalpinx, que la vision agrandie du cœlioscope permet de repérer.

Le saignement est habituellement nul ou négligeable.

Après dissection, le péritoine est laissé ouvert, le kyste ponctionné et sa paroi extraite par un des orifices instrumentaux.

Par laparotomie, un kyste de rencontre peut faire l’objet d’une exérèse par technique conventionnelle.

Il est rare mais possible qu’un volumineux kyste paratubaire altère l’état de la trompe au point de justifier une salpingectomie associée.

2. Tumeurs solides du ligament large :

Le ligament large peut être le siège de tumeurs solides bénignes ou malignes.

Les tumeurs bénignes les plus fréquentes sont le léiomyome, le fibrome et la tumeur adénomatoïde ; plus rarement, une tumeur de Brenner d’origine paratubaire ou une localisation métastatique peuvent être retrouvées à cet étage.

Un examen anatomopathologique extemporané est indiqué chaque fois que la nature de la tumeur reste indéterminée en peropératoire, afin d’orienter le geste.

Sur le plan technique, elles se divisent en tumeurs clivables ou non clivables :

. Les tumeurs non clivables se traitent en associant une hystérectomie selon un abord extrapéritonéal de type cancer de l’ovaire.

. Les tumeurs clivables sont abordées à la faveur d’une section du ligament rond, toujours facile à repérer, qui donne accès au contenu du ligament large. Il suffit alors de suivre au plus près le plan de clivage, ce qui permet d’éviter les blessures vasculaires ou urétérales (fig 11).