Test HPV

1. Définition du test HPV :

Le test HPV est un test de biologie moléculaire qui recherche l’ADN des papillomavirus à haut risque oncogène (HPV-HR) dans les cellules du col, le plus souvent par PCR en temps réel (qPCR).

Il est différent du frottis cervico-utérin (FCU/FCV), qui analyse la morphologie des cellules au microscope.

Le test HPV détecte le virus, le frottis détecte les anomalies cellulaires.

Le HPV est un virus sexuellement transmissible, qui peut être responsable de cancers du col, du vagin, de la vulve, de l’anus et de l’oropharynx.

Le cancer du col est quasi constamment associé à un HPV-HR persistant.

La Haute Autorité de Santé recommande de remplacer le FCU par le test HPV pour les femmes à partir de 30 ans.

2. Panel et génotypage :

Les tests actuels détectent 14 génotypes à haut risque : 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68.

On distingue deux types de rendu :

. Test sans génotypage : résultat « HPV-HR positif/négatif ».

. Test avec génotypage partiel : HPV 16 et HPV 18 rapportés séparément, les 12 autres HPV-HR étant regroupés. L’OMS parle de « partial genotyping » et inclut parfois le HPV 45.

Pourquoi isoler 16 et 18 ? Ce sont les génotypes les plus oncogènes et les plus fréquents dans les cancers du col.

Le HPV 16 est le plus à risque, suivi du HPV 18.

Le HPV 18 est en outre davantage associé aux lésions glandulaires (adénocarcinome), moins bien détectées par la cytologie.

3. Réalisation du test HPV :

Le prélèvement se fait comme un FCU : spéculum, écouvillon ou brosse endocervicale, milieu de transport liquide.

Il peut aussi se faire par auto-prélèvement vaginal (dépistage uniquement ; ce prélèvement ne permet pas de cytologie réflexe).

Point pratique : si le prélèvement est fait en milieu liquide, le laboratoire peut réaliser la cytologie réflexe sur le même échantillon, sans rappeler la patiente. Il faut le demander explicitement sur la demande d’examen.

Le test HPV est recommandé en dépistage pour les femmes âgées de 30 ans et plus. Avant 30 ans, il n’est pas recommandé en dépistage : les infections à HPV y sont très fréquentes et transitoires. Il n’est utilisé avant 30 ans que pour le triage d’un frottis ASC-US.

4. Indications du test HPV :

1) Dépistage primaire (à partir de 30 ans) :

– Le test HPV remplace le FCV pour le dépistage systématique.

– Il n’est pas recommandé avant 30 ans (infections très fréquentes et transitoires).

– Rythme : si négatif, tous les 5 ans jusqu’à 65 ans (rythme OMS/HAS).

– En France, le premier test HPV est réalisé 3 ans après le dernier FCV normal.

2) Triage d’un frottis ASC-US :

– HPV négatif : pas de colposcopie.

– HPV positif : colposcopie.

3) Surveillance post-conisation :

Test HPV à 6 mois, puis tous les 3 ans (HAS/CNGOF).

4) Autres indications :

– Frottis de type AGC (anomalies glandulaires : atypical glandular cells) : le test HPV est recommandé, en plus de la colposcopie. À partir de 45 ans, l’exploration de l’endomètre est indiquée indépendamment du résultat du test.

– Contrôle à 1 an d’un test HPV positif avec frottis réflexe normal.

– Contrôle à 1 an après une colposcopie normale avec jonction vue (ASC-US ou LSIL, à partir de 30 ans).

En résumé, le test HPV est désormais l’examen de référence pour le dépistage systématique du cancer du col à partir de 30 ans.

5. Interprétation d’un test HPV positif :

Un test positif signifie que la patiente porte un HPV à haut risque. Cela ne signifie pas qu’elle a une lésion ou un cancer.

. Dans 80 à 90 % des cas : l’infection régresse spontanément (1 à 2 ans).

. Dans 10 à 20 % des cas : l’infection persiste et peut évoluer vers une lésion précancéreuse (CIN) puis un cancer, sur 10 à 20 ans.

. La persistance de l’infection est le facteur de risque majeur, d’où l’intérêt des contrôles.

Le risque dépend du génotype : HPV 16 > HPV 18 > autres HPV-HR.

6. CAT devant un test HPV positif :

Il existe deux approches validées. Elles divergent sur un seul point : le traitement du HPV 16/18 avec cytologie normale.

1) Référentiel français (HAS 2019, CNGOF 2025) :

Le génotype ne modifie pas la conduite : tout HPV-HR positif suit le même parcours :

– FCV réflexe (même prélèvement si milieu liquide).

– FCV anormal : colposcopie.

– FCV normal : test HPV à 1 an ; positif → colposcopie ; négatif → dépistage à 5 ans.

2) Référentiel international (OMS 2021, IARC, ASCCP 2019) :

Quand le test rapporte HPV 16/18 séparément :

. HPV 16 ou 18 positif : colposcopie d’emblée, quelle que soit la cytologie (FCV conseillé en même temps).

. Autre HPV-HR : cytologie de triage ; anormale → colposcopie ; normale → nouveau test HPV à 1 an.

L’OMS (2021) liste le triage par génotypage 16/18 parmi ses algorithmes recommandés (avec triage par VIA, colposcopie ou cytologie).

L’IARC oriente directement en colposcopie les femmes positives pour HPV 16 ou 18.

L’ASCCP recommande la colposcopie pour tout HPV 16/18 positif, même avec cytologie normale ou peu anormale, car le risque de CIN3+ dépasse le seuil de colposcopie immédiate.

3) Tableau comparatif :

4) Choix retenu ici :

En l’absence de recommandation nationale (algérienne) : la conduite proposée suit l’approche internationale pour les HPV 16/18 : colposcopie d’emblée.

Pour les autres HPV-HR, ou si le génotypage n’est pas rapporté : on applique l’algorithme FCV réflexe → HPV à 1 an.

Justification :

. Le HPV 16/18 porte un risque de CIN3+ suffisant pour justifier la colposcopie immédiate.

. Le HPV 18 est associé aux lésions glandulaires, mal détectées par la cytologie : un FCV normal rassure moins.

. Hors dépistage organisé, la fiabilité du suivi à 1 an est moindre : le risque de perdue de vue pèse plus lourd que le risque de colposcopie « en trop ».

. La colposcopie est peu invasive et n’entraîne pas de traitement par elle-même.

Si le suivi est parfaitement fiable et la patiente d’accord : l’attitude française (FCV, puis HPV à 1 an) reste acceptable : le choix est clinique et se documente dans le dossier.

7. La colposcopie après un test positif :

– Examen après acide acétique, puis Lugol.

– Biopsie dirigée de toute zone suspecte.

– Curetage endocervical si la jonction pelvi-cervicale n’est pas entièrement vue (colposcopie non satisfaisante) ou en cas d’anomalie glandulaire.

– La colposcopie n’est pas un traitement : pas de conisation sans preuve histologique dans ce cadre.

Suite selon le résultat :

8. Cas particuliers :

– Femme immunodéprimée / VIH : hors de ce schéma ; recommandations spécifiques (HAS, octobre 2025). Contrôle HPV à 1 an dans le suivi IARC.

– Grossesse : la colposcopie est possible ; pas de curetage endocervical ; biopsie seulement si suspicion d’invasion. Le traitement d’une lésion est différé après l’accouchement.

– Post-conisation : voir section 4.

– Avant 30 ans : le test HPV n’est pas un outil de dépistage ; il sert au triage d’un ASC-US.

– Ménopause : même algorithme ; vérifier la qualité du prélèvement (atrophie).

9. Signification d’un test HPV négatif :

Le risque de lésion de haut grade à 5 ans est très faible : d’où l’intervalle de 5 ans.

Un test négatif peut être faussement rassurant en cas de charge virale sous le seuil de détection ou de génotype non inclus dans le panel.

Un test négatif ne protège pas à vie : un HPV latent peut se réactiver (immunodépression, grossesse), ou une nouvelle infection peut survenir.

10. Limites du test :

– Qualitatif dans la plupart des tests : il ne mesure pas la charge virale.

– Limite de détection (LoD) : certains rapports indiquent une LoD élevée ; vérifier le seuil du test.

– Ne détecte pas les génotypes non inclus dans le panel.

– Ne diagnostique pas une lésion : il n’a qu’une valeur de risque.

– À interpréter avec le contexte clinique, cytologique et colposcopique.

11. Information de la patiente :

– Un HPV positif est fréquent et le plus souvent transitoire.

– Il ne signifie pas une infidélité ni une faute : le virus peut rester latent des années.

– Tabac : facteur de persistance du HPV ; arrêt recommandé.

– Vaccination anti-HPV : à discuter (surtout avant 26 ans) ; elle ne traite pas une infection existante.

– Le dépistage régulier est la meilleure protection.

12. Exemple pratique :

Femme de 34 ans, dépistage HPV (qPCR), HPV 18 détecté.

– Algorithme français : FCV réflexe ; normal → HPV à 1 an ; anormal → colposcopie.

– Algorithme international (retenu ici) : FCV en même temps + colposcopie d’emblée (HPV 18), biopsie dirigée, curetage endocervical si jonction non vue.

Information de la patiente, trace dans le dossier de la référence suivie.

11. Conclusion :

En conclusion, le test HPV est un test important, car il peut détecter la présence du virus HPV avant qu’il ne cause des lésions précancéreuses ou cancéreuses du col de l’utérus.

Il est important de noter que ce test ne peut pas diagnostiquer le cancer du col de l’utérus, mais plutôt aider à identifier les femmes présentant un risque plus élevé de développer ce type de cancer.