Métaplasie du col utérin

La métaplasie malpighienne du col utérin constitue un phénomène physiologique central dans la formation de la zone de transformation, et non un état pathologique.

Cependant, la métaplasie malpighienne immature présente des aspects cytologiques, histologiques et colposcopiques qui chevauchent considérablement ceux des lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade (LSIL/HSIL), ce qui en fait l’un des principaux pièges diagnostiques du dépistage du cancer du col.

1. Définition et mécanismes :

La métaplasie malpighienne désigne le remplacement de l’épithélium cylindrique endocervical par un épithélium malpighien stratifié.

Il s’agit d’un processus indirect : le résultat de la prolifération et de la différenciation des cellules de réserve situées sous l’épithélium cylindrique, et non d’une transformation directe des cellules cylindriques en cellules malpighiennes.

Ce processus est finement régulé par l’environnement hormonal.

Après la puberté, sous l’effet des œstrogènes, le col augmente de volume et l’épithélium cylindrique endocervical s’extériorise, exposé au milieu vaginal acide (anciennement appelé « ectropion » ou « éversion »).

L’acidité locale et d’autres facteurs stimulent les cellules de réserve, qui amorcent un programme de prolifération et de différenciation aboutissant à un épithélium malpighien mature.

La métaplasie débute habituellement au bord distal de l’épithélium cylindrique ectopique et progresse de façon centripète vers l’orifice externe, selon un mode décrit comme « la façon dont le miel s’étale sur une table ».

On distingue schématiquement deux étapes :

– Métaplasie malpighienne immature : épithélium mince, composé de quelques couches de cellules dérivées des cellules de réserve, sans maturation nette, dépourvu de glycogène.

– Métaplasie malpighienne mature : différenciation progressive, apparition de glycogène dans les cellules intermédiaires, aboutissant à un épithélium stratifié indiscernable de l’épithélium malpighien natif.

Lorsque l’épithélium métaplasique recouvre les orifices glandulaires, la rétention de mucus forme les kystes de Naboth.

2. Caractéristiques morphologiques :

1) Aspects cytologiques :

La lecture cytologique de la métaplasie malpighienne immature représente l’étape la plus délicate du dépistage.

Les caractéristiques clés sont :

– Cellules disposées en nappes ou placards, avec des limites cellulaires souvent nettes.

– Cytoplasme dense, cyanophile, pouvant présenter une vacuolisation.

– Noyaux ronds à ovales, avec un rapport nucléocytoplasmique augmenté.

– Chromatine finement granuleuse, parfois discrètement hyperchromatique.

– Présence possible de nucléoles peu visibles.

– Absence de glycogène (à distinguer des cellules intermédiaires matures).

Ces éléments peuvent mimer des cellules malpighiennes dyskaryotiques, notamment en cas de HSIL.

2) Aspects histologiques :

– Épithélium stratifié, d’épaisseur variable, parfois très mince.

– Disposition des cellules en couches parallèles, sans maturation de surface complète.

– Présence fréquente d’une hyperplasie des cellules de réserve sous-jacente.

– Absence de mitoses anormales, absence de pléomorphisme marqué.

– Aspect caractéristique en « tissu de granulation » ou en « épithélium immature » au niveau de la zone de transformation.

3) Aspects colposcopiques :

– Épithélium métaplasique immature : aspect rougeâtre, irrégulier, pouvant prendre l’acide acétique de façon transitoire et faible.

– Métaplasie mature : aspect rosé, lisse, avec des îlots de métaplasie en « langues de chat » autour de l’orifice externe.

– Les kystes de Naboth apparaissent comme des formations blanchâtres ou jaunâtres, arrondies.

3. Diagnostic différentiel : le point critique :

1) Métaplasie immature vs HSIL :

C’est le principal enjeu diagnostique. Plusieurs critères permettent de les distinguer :

En pratique : devant un doute, il faut rechercher des cellules malpighiennes matures associées, qui plaident pour la métaplasie, et éviter de surinterpréter une métaplasie immature comme HSIL, source de surtraitement.

2) Métaplasie immature vs AIS (adénocarcinome in situ) :

L’AIS présente des cellules cylindriques, hyperchromatiques, avec des noyaux allongés et une disposition en rosettes ou en palissade.

La métaplasie immature conserve une architecture malpighienne et ne présente pas les anomalies nucléaires de l’AIS.

3) Métaplasie vs lésions bénignes :

– Hyperplasie des cellules de réserve : prolifération de cellules de réserve sans maturation malpighienne complète ; à distinguer de la métaplasie débutante.

– Épithélium malpighien atrophique : chez la femme ménopausée, aspect de cellules basaloïdes ; le contexte clinique et l’absence de noyaux atypiques orientent.

– Régénération/réparation : après inflammation ou biopsie, noyaux augmentés de volume mais réguliers, avec nucléoles proéminents et cytoplasmie basophile.

4. Apports des techniques complémentaires :

1) Immunohistochimie :

– p16 : marquage en bloc (block positivity) dans les lésions HPV-associated de haut grade (HSIL, AIS). La métaplasie immature ne montre pas de marquage en bloc ; au plus un marquage focal ou absent. La classification OMS des tumeurs du tractus génital féminin structure désormais explicitement les lésions cervicales selon leur association ou non à l’HPV, le p16 servant de marqueur de substitution de cette association, ce qui renforce sa valeur discriminante face à la métaplasie immature, HPV-indépendante par définition.

– Ki-67 : dans la métaplasie immature, l’index prolifératif est limité à la couche basale. Dans les HSIL, il est élevé et étendu aux couches supérieures.

– CK7/CK20 : peu discriminants en routine.

2) Tests HPV HR :

La recherche d’HPV à haut risque (génotypes 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) est essentielle.

La métaplasie immature HPV-négative est rassurante ; une positivité impose une corrélation avec la cytologie et l’histologie.

3) Cytologie en milieu liquide et biologie moléculaire :

La cytologie en milieu liquide permet la réalisation de tests HPV réflexes et de marqueurs comme p16/Ki-67 (double marquage immunocytochimique), qui améliorent la spécificité du dépistage.

5. Implications cliniques et conduite à tenir :

– Devant une cytologie évocatrice de métaplasie immature : ne pas conclure à une lésion de haut grade sans confirmation. Un contrôle à 6–12 mois ou un test HPV réflexe est souvent proposé.

– Devant une colposcopie douteuse : la biopsie ciblée de la zone de transformation est indispensable. Une métaplasie immature biopsiée ne nécessite pas de traitement.

– En cas de discordance cyto-histologique : relecture des lames, immunohistochimie p16/Ki-67, et discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) sont recommandées.

– Chez la femme ménopausée : la métaplasie immature est plus rare ; l’atrophie et les lésions de haut grade sont plus fréquentes. La prudence est de mise.

– Suivi : la métaplasie mature n’exige aucun suivi spécifique. La métaplasie immature, en l’absence d’anomalie HPV ou cytologique, ne justifie pas de surveillance renforcée.

6. Conclusion :

La métaplasie malpighienne du col utérin est un processus physiologique essentiel à la formation de la zone de transformation.

Sa forme immature représente toutefois un défi diagnostique majeur en raison de sa ressemblance avec les lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade.

La maîtrise des critères morphologiques, le recours raisonné à l’immunohistochimie (p16, Ki-67) et aux tests HPV à haut risque, ainsi qu’une confrontation cyto-histologique rigoureuse, permettent d’éviter le double écueil du surdiagnostic et du sous-diagnostic.

Une approche multidisciplinaire, intégrant cliniciens, cytologistes et pathologistes, reste la garantie d’une prise en charge optimale.