La croissance du follicule et sa transformation en corps jaune est sous l’étroite dépendance de deux hormones hypophysaires la FSH (“Follicle stimulating hormone“) et la LH (“Luteinizing hormone“).

On peut schématiquement distinguer deux types de pathologie folliculaire :

– les dystrophies endocrines ou pathologie MICROFOLLICULAIRE caractérisées par un défaut de maturation folliculaire avec accumulation dans le cortex ovarien de multiples microfollicules immatures et dont la principale composante clinique est l’anovulation ; ce sont les ovaires micropolykystiques (OPK) et les ovaires multifolliculaires (OMF) ;

– les dystrophies mécaniques ou pathologie MACROFOLLICULAIRE : résultant de la croissance excessive d’un ou plusieurs follicules avec ou sans transformation en corps jaune ; sa principale composante clinique est la douleur pelvienne et/ou la dysovulation ; elle répond à trois grandes étiologies : les ovaires macropolykystiques, les kystes fonctionnels et le LUF syndrome (“Luteinized unrupted follicle“).

1. Pathologie fonctionnelle endocrine ou microfolliculaire :

1) Ovaires micropolykystiques (OPK) :

Débutant peu après la puberté, le syndrome des ovaires micropolykystiques associe une oligospanioménorrhée à des signes plus ou moins marqués d’hyperandrogénie.

a) Diagnostic échographique :

Il repose sur deux ordres de signes.

La modification morphologique des ovaires est appréciée par voie sus-pubienne :

– augmentation de taille, fréquente mais parfois asymétrique (30 % des cas) : appréciée de préférence par le calcul de la surface ovarienne : L × 1 × 0,8 > 6 cm2 ;

– aspect globuleux, voire sphérique, de l’ovaire apprécié par l’augmentation de l’index de sphéricité : 1/L > 0,7 ;

– inversion du rapport utérus/ovaire (U/O) l’ovaire étant plus gros qu’une coupe du fond utérin.

La modification de la structure interne des ovaires est appréciée par voie vaginale :

– aspect micropolykystique : dans un ovaire normal en début de cycle le nombre de microfollicules n’excède pas 6 à 8 ; en cas d’OPK on observe au moins 10 “microkystes” périphériques et souvent beaucoup plus : 15 à 20 par ovaire ; de petite taille 4 à 7 mm ;

– l’hypertrophie du stroma se traduit par des plages échogènes visibles au centre de l’ovaire et s’insinuant en périphérie entre les microkystes sous forme de travées épaisses ; ce signe est très spécifique mais son appréciation visuelle est très subjective et nécessite un bon matériel (sonde vaginale de haute fréquence) et un minimum d’expérience de l’échographiste ; il est possible de quantifier l’hypertrophie du stroma ovarien, grâce à un traitement informatique de l’image, en soustrayant de la surface totale de l’ovaire celle des microkystes ; la surface du stroma peut être considérée comme significative d’OPK lorsqu’elle est ≥ 4 cm2 par ovaire et son élévation est généralement proportionnelle au degré d’hyperandrogénie ; en pratique, l’augmentation de la surface ovarienne reste un bon élément prédictif d’OPK puisqu’elle est fortement corrélée à l’hypertrophie du stroma.

b) Doppler couleur :

Le stroma est généralement hypervascularisé avec des flux lents à basse résistance mais l’aspect est loin d’être spécifique car il est très dépendant du matériel échographique (capacité du logiciel à détecter les flux lents). Sous traitement inducteur type citrate de clomiphène (Clomid ®) la stimulation ovarienne est modérée et il se développe un nombre limité de follicules matures dont la couronne vasculaire est souvent bien visible en Doppler couleur. A l’inverse, sous traitement hMG-hCG (“Human menopausal gonadotropinhuman chorionic gonadotropin“), le risque d’hyperstimulation ovarienne est important chez ces patientes et il est proportionnel au nombre de microfollicules quiescents et au degré d’hypervascularisation du stroma. D’où l’intérêt avant la mise en route du traitement inducteur, d’une échographie de référence pour apprécier l’état basal de l’ovaire et quantifier précisément le nombre d’images liquidiennes intraovariennes.

c) Imagerie par résonance magnétique (IRM) :

Malgré son coût élevé et son accessibilité difficile, l’IRM a un intérêt dans les cas difficiles lorsque la voie vaginale n’est pas réalisable (patientes vierges et obèses) elle permet en cas d’OPK de bien différencier en T2 le stroma central hypo-intense des microkystes périphériques hyperintenses et également d’éliminer une tumeur androgénosécrétante.

2) Ovaires multifolliculaires (OMF) :

En échographie, ils sont bien souvent confondus avec les OPK alors que leur physiopathologie et le contexte clinique sont très différents : ils se voient essentiellement dans les anovulations d’origine haute : hypothalamiques fonctionnelles ou hypophysaires (hyperprolactinémie).

A l’inverse des OPK, les OMF ne résultent pas d’un excès de sécrétion et/ou d’action locale de la LH, mais au contraire d’un défaut de sécrétion de LH, elle-même secondaire à un défaut de sécrétion de LH-RH (“Releasing hormone“), induisant un état d’hypo-oestrogénie.

a) Clinique :

Le tableau est celui d’une aménorrhée sans aucun signe d’hyperandrogénie chez une jeune femme plutôt maigre (anorexie) ce qui l’oppose à l’OPK où l’obésité est fréquente.

b) Signes échographiques :

L’aspect est également très différent.

– Les ovaires sont de taille et de forme normales : S < 6 cm2.

– Le rapport U/O peut être également inversé du fait de la petite taille de l’utérus (hypo-oestrogénie) et l’endomètre est souvent hypotrophique.

– Les microfollicules sont moins nombreux 8-12 par ovaire sans répartition périphérique et de taille plus variable : 4 à 10 mm.

– Le stroma n’est pas hypertrophié : surface stromale < 4 cm2.

c) Diagnostic différentiel :

– L’ovaire normal en début de cycle : les follicules sont peu nombreux 4 à 7 par ovaire et le stroma normal.

– L’ovaire prépubertaire : l’activité ovarienne qui précède de 2 à 3 ans la puberté clinique se traduit par une augmentation de taille des ovaires et l’apparition de multiples follicules immatures alors même que l’utérus reste petit d’aspect impubère (U < O).

– L’ovaire sous minipilule : la freination hypophysaire n’étant que partielle un aspect plurifolliculaire est fréquemment observé au cours de la semaine de sevrage ou en début de plaquette.

Devant un trouble de l’ovulation, l’échographie est un des examens à réaliser en première intention et permet d’alléger le bilan hormonal mais le diagnostic final nécessite une confrontation des données cliniques, biologiques et échographiques.

2. Pathologie fonctionnelle mécanique ou macrofolliculaire :

1) Ovaires macropolykystiques :

a) Clinique :

L’existence de douleurs pelviennes, cycliques ou permanentes, est quasi constante, ce qui les distingue des OPK, où l’augmentation du volume ovarien est en général indolore et l’on retrouve fréquemment des antécédents d’infection, d’endométriose ou de chirurgie pelvienne en particulier ovaires restants après hystérectomie (dystrophies de cause locale).

b) Echographie :

On retrouve : de multiples “kystes” de taille variable (1,5 à 8 cm) donnant de gros ovaires à contours polycycliques ; une asymétrie des ovaires et une variabilité des images d’un cycle sur l’autre, avec poussées évolutives, et régression spontanée ou sous traitement.

c) Hyperstimulations ovariennes :

2) Kystes folliculaires : Cf chapitre spécial

3) Kystes lutéiniques : Cf chapitre spécial

4) LUF syndrome (follicule lutéinisé non rompu) : Cf chapitre spécial

  • Pathologie fonctionnelle de l'ovaire : échographie

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