L’examen des seins fait partie intégrante de l’examen gynécologique.
Bien conduit, il oriente la suite de la démarche diagnostique, mais il ne permet jamais à lui seul d’affirmer la bénignité d’une lésion.
1. Quand examiner les seins :
L’examen des seins doit être systématique lors de toute consultation gynécologique.
La HAS recommande un examen clinique mammaire annuel dès l’âge de 25 ans.
Il est surtout indispensable chez une femme à risque et, bien sûr, si elle consulte pour :
– une tuméfaction (« boule »),
– une douleur (mastodynie),
– une anomalie du mamelon (rétraction, écoulement, lésion eczématiforme),
– une modification cutanée ou une manifestation inflammatoire.
Chez la femme réglée, l’examen se fait de préférence dans la semaine qui suit les règles (environ J7-J10), quand les seins sont les moins tendus et les moins nodulaires.
Chez la femme ménopausée ou en cas de symptôme, il n’y a pas de moment optimal : on examine sans attendre.
2. Comment examiner les seins :
1) Interrogatoire :
Il est essentiel. On précise :
– l’âge de la femme et son statut hormonal (réglée, ménopausée),
– ses antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire (degré de parenté, âge au diagnostic),
– ses antécédents personnels gynéco-obstétricaux (ménarche, parité, âge à la première grossesse, allaitement, ménopause),
– ses antécédents de pathologie mammaire, de biopsie ou de chirurgie, et d’irradiation thoracique,
– ses traitements, en particulier hormonaux (contraception, THM),
– le motif de consultation : date d’apparition, évolution, rapport avec le cycle, douleur, écoulement.
2) Examen physique :
L’examen est bilatéral, comparatif, dans une pièce bien éclairée, la patiente étant nue jusqu’à la ceinture.
a) Inspection :
La femme est examinée de face et de profil :
– assise, bras pendants,
– assise, bras levés,
– assise ou debout, penchée en avant, mains sur les hanches (contraction des pectoraux).
On varie l’éclairage, de face puis en lumière rasante (« à jour frisant »).
On apprécie :
– le volume, la forme et la symétrie des seins,
– le mamelon : situation, symétrie et relief (normal, rétracté, invaginé, ombiliqué), présence d’un eczéma ou d’une érosion (évoquant une maladie de Paget),
– la peau : couleur, réseau veineux, œdème (« peau d’orange »), érythème, ulcération, nodule cutané, cicatrices.
Les rétractions cutanées (ride linéaire, méplat, rupture du galbe) n’apparaissent souvent que dans une position ou lors d’un mouvement : c’est l’inspection dynamique qui les met en évidence.
b) Palpation :
Technique :
– Elle est faite sur la patiente assise, puis en décubitus dorsal, dans chaque position bras levés puis bras pendants. En décubitus, on place un coussin sous l’épaule du côté examiné et la main derrière la tête.
– La main, bien à plat, examine tout le sein, quadrant par quadrant (ou en spirale, ou en bandes verticales), sans oublier le prolongement axillaire, le sillon sous-mammaire et la région rétro-aréolaire.
– On apprécie la mobilité du mamelon sur le plan profond.
– On recherche un écoulement en exprimant le mamelon entre deux doigts, puis par pression successive de chaque quadrant pour repérer la zone dont la pression fait sourdre le liquide.
Caractérisation d’un écoulement : spontané ou provoqué, uni ou bilatéral, uni ou multi-orificiel, couleur (séreux, lactescent, verdâtre, séro-sanglant ou sanglant). Un écoulement unilatéral, spontané, uniorificiel et sanglant ou séro-sanglant impose un bilan complémentaire.
Résultat :
Très souvent, l’examen est normal : la peau est normale et mobile, le parenchyme glandulaire est régulier et comparable des deux côtés.
La glande est multilobulaire et de consistance variable selon le rapport glande/graisse et la période du cycle. Il est parfois difficile d’affirmer que le sein est normal chez une femme anxieuse qui perçoit des nodules partout. À l’inverse, il est dangereux d’affirmer à la légère la normalité. C’est l’un des temps les plus difficiles de l’examen.
Si l’on perçoit une tuméfaction, on précise ses caractères :
– unique ou multiple, unilatérale ou bilatérale,
– topographie : quadrant (par exemple QSE), distance au mamelon, profondeur ou superficialité,
– forme et limites : précises, régulières ou irrégulières, diffuses,
– consistance : molle, élastique, ferme, dure, ligneuse, fluctuante,
– mobilité par rapport à la peau et au plan profond,
– sensibilité et température locale,
– dimensions : mesurées au centimètre dans les deux plus grands diamètres, et consignées.
c) Manœuvres associant inspection et palpation :
Elles recherchent des connexions entre la tumeur et la peau ou le muscle grand pectoral.
– Connexion cutanée :
On cherche à faire apparaître une dépression ou un pli cutané absent à l’inspection spontanée, par :
. Mobilisation de la peau sur la glande : on éloigne la peau de la tumeur avec un doigt, ou on mobilise la peau de part et d’autre de la lésion avec deux à quatre doigts, ou encore on soulève la peau dans la région sous-claviculaire ou on écarte le mamelon de la tumeur.
. Mobilisation de la tumeur par rapport à la peau :
. en la poussant avec un doigt,
. en la pinçant entre deux doigts « comme un noyau de cerise »,
. en la poussant, les doigts glissés sous la glande.
– Connexion au grand pectoral :
La contraction du grand pectoral fait apparaître des connexions. On la provoque par l’adduction contrariée du bras, ou en demandant à la patiente de poser les mains sur les hanches et de serrer.
La palpation conjointe de la tumeur (mobile quand le muscle est relâché, fixe quand il est contracté) affirme l’atteinte du grand pectoral (manœuvre de Tillaux).
d) Examen des aires ganglionnaires :
La recherche d’une adénopathie est essentielle.
On note le nombre de ganglions perçus, leur volume, leur consistance, leur sensibilité et leur mobilité (mobiles ou fixés entre eux ou aux plans profonds).
– Ganglions axillaires :
On examine la patiente assise, l’épaule relâchée (le médecin soutient son avant-bras) pour détendre l’aponévrose du creux axillaire :
. le groupe mammaire externe se recherche en « raclant » de haut en bas le gril costal,
. le groupe huméral (veine axillaire) se recherche en portant la main au sommet du creux axillaire, en dehors, le long de la face interne du bras,
. le groupe scapulaire inférieur (sous-scapulaire) se recherche en suivant la paroi postérieure du creux axillaire,
. le groupe central se recherche au centre du creux axillaire,
. le groupe sous-claviculaire (apical) se recherche en plafond du creux axillaire, main en supination, sous la clavicule.
– Creux sus-claviculaire :
La patiente est assise, le médecin derrière elle.
Les doigts sont posés dans le creux sus-claviculaire, en demandant à la patiente de tousser ou de faire une inspiration profonde.
3) Examen complet :
Il est complété par :
– un examen pulmonaire,
– un examen de l’abdomen et du foie,
– un examen gynécologique,
– la palpation du rachis en cas de douleurs osseuses.
3. Synthèse :
À la fin de l’examen, on réalise un schéma simple des seins (quadrants, mamelon, aires ganglionnaires) où l’on reporte la ou les lésions, leur taille et les signes associés.
Il résume les données objectives et permet de les comparer d’un examen à l’autre.
L’examen clinique permet de classer la lésion selon la taille (T) et les ganglions (N) :
– T1 : ≤ 2 cm, T2 : > 2 et ≤ 5 cm, T3 : > 5 cm,
– T4 : extension à la paroi thoracique ou à la peau (ulcération, nodules de perméation, signes inflammatoires),
– N1 : adénopathie axillaire mobile, N2 : adénopathie axillaire fixée, N3 : adénopathie sous- ou sus-claviculaire.
À l’issue de l’examen, on peut se trouver dans deux situations :
– la tumeur est cliniquement suspecte de malignité : il faut proposer à la patiente le bilan prévu (imagerie, puis prélèvement histologique),
– la lésion paraît bénigne : l’examen clinique seul ne permet pas de l’affirmer. Il faut faire appel aux examens complémentaires pour le diagnostic.
La démarche repose sur le triple test : examen clinique + imagerie + prélèvement histologique.
L’examen clinique bien fait reste un temps essentiel du diagnostic, mais sa sensibilité est limitée (environ 50-60 % dans les revues systématiques) pour une spécificité élevée.
Un examen clinique normal n’élimine donc pas un cancer, et il ne dispense pas du dépistage par mammographie.
L’auto-examen des seins n’a pas fait la preuve d’une réduction de la mortalité.
On privilégie aujourd’hui la sensibilisation du « réflexe de consulter » devant toute modification mammaire.