Prélèvements endométriaux

1. Contexte et enjeux :

Le cancer de l’endomètre est une pathologie endocavitaire, contrairement au cancer du col utérin qui est accessible à l’examen visuel et au prélèvement direct.

Il s’agit majoritairement d’adénocarcinomes (90 % des cas), qui desquament peu dans le canal cervical, rendant leur détection cytologique plus complexe que pour les lésions cervicales.

Problématique :

– Diagnostic précoce difficile : les cellules tumorales ne sont pas toujours accessibles via un simple frottis cervico-vaginal (FCV).

– Nécessité de techniques spécifiques : pour obtenir des cellules ou du tissu endométrial représentatif, un prélèvement directement dans la cavité utérine est indispensable.

– Biopsie supérieure à la cytologie : la biopsie histologique (Pipelle) est devenue le gold standard, la cytologie gardant une place limitée dans certaines indications spécifiques.

2. Instruments historique et actuels :

Plusieurs instruments ont été développés pour réaliser ces prélèvements.

Voici un tableau comparatif des techniques, de leur efficacité et de leurs limites :

3. Technique de prélèvement avec l’endocyte (Jean Cohen) :

L’endocyte reste l’un des outils utilisés pour les prélèvements cytologiques endométriaux, notamment dans les pays francophones.

* Important : la cytologie a une sensibilité inférieure à la biopsie et ne doit pas remplacer la Pipelle pour le diagnostic de cancer ou d’hyperplasie atypique.

Voici la procédure détaillée :

1) Matériel nécessaire :

– Endocyte stérile : l’endocyte est formé d’une tige de propylène de 20 cm de long et de 2 mm de diamètre terminée par deux palettes coulissantes dans un tube de propylène également.

– Spéculum stérile (type Cusco).

– Pince de Pozzi (optionnelle, selon difficulté).

– Lames de microscope et fixateur (spray ou liquide alcool 95°).

– Gel lubrifiant stérile (optionnel pour faciliter l’insertion).

– Antiseptique vaginal (optionnel selon protocole local)

2) Étapes de la procédure :

a) Préparation de la patiente :

– Désinfection vaginale (solution antiseptique type Bétadine ® ou chlorhexidine).

– Pose du spéculum pour visualiser le col utérin.

– Repérage du col et de son orifice externe.

b) Insertion de l’endocyte :

– Sans pince de Pozzi en première intention (sauf si col mobile, sténosé ou difficile d’accès).

– Introduire doucement l’endocyte fermé (palettes rentrées) dans le canal cervical, comme pour une hystérométrie.

– Progresser jusqu’au fond utérin (sensation de butée douce).

– Exercer une légère traction sur le col si nécessaire pour réduire l’antéversion.

c) Ouverture des palettes et prélèvement :

– Pousser la tige centrale pour écarter les palettes dans la cavité utérine.

– Effectuer des mouvements de rotation (360°) et de va-et-vient doux pour gratter la muqueuse endométriale.

– Maintenir 2-3 secondes le contact avec la paroi.

d) Retrait et fixation :

– Refermer les palettes (rentrer dans le tube) AVANT de retirer l’instrument (évite contamination par cellules cervicales).

– Retirer l’endocyte du col.

– Sortir les palettes du tube protecteur.

– Étaler le prélèvement sur lame de verre par mouvement de rotation.

– Fixer immédiatement (spray ou immersion alcool 95°) pour éviter la dessiccation.

e) Envoi au laboratoire :

– Étiquetage clair : nom, prénom, date de naissance, date de prélèvement.

– Renseignements cliniques : âge, statut ménopausique, indication (métrorragies, épaississement échographique…).

3) Contre-indications :

– Grossesse (risque de fausse couche) = contre-indication absolue.

– Infection pelvienne aiguë (endométrite, salpingite) = contre-indication absolue.

– Sténose cervicale serrée (risque d’échec ou traumatisme).

– Pyométrie (infection utérine avec pus).

– Hémorragie active abondante : limite technique plutôt que vraie contre-indication (dilution du prélèvement, interprétation difficile).

4. Utilisation de la pince de Pozzi : obligatoire ou non ?

La pince de Pozzi n’est pas obligatoire pour réaliser un prélèvement avec l’endocyte ou la Pipelle de Cornier, ce qui permet de réduire la douleur et simplifier la procédure.

Elle peut être utile dans certaines situations :

– Col difficile d’accès : sténose cervicale, col très postérieur ou antérieur.

– Utérus très mobile ou rétroversé (difficulté de progression).

– Échecs répétés de passage de l’instrument.

– Patiente anxieuse avec contraction cervicale importante.

– Atrophie cervicale post-ménopausique sévère (col rigide).

5. Indications actuelles :

1) Cytologie endométriale (endocyte / cytobrosse) :

Importante limite : la cytologie a une sensibilité inférieure à la biopsie pour le diagnostic de cancer et d’hyperplasie (nombreux faux négatifs possibles).

Indications restreintes :

– Suivi d’hyperplasie endométriale sans atypie (selon protocole) :

. Après traitement hormonal.

. Alternative à biopsies répétées (si patiente refuse ou difficulté technique).

– Recherche d’endométrite chronique (infertilité inexpliquée) :

. Détection de plasmocytes.

. Mais : biopsie avec immunomarquage CD138 plus sensible.

– Complément si biopsie peu contributive :

. Prélèvement insuffisant à la Pipelle.

. Suspicion persistante malgré biopsie négative.

– Patientes à risque modéré, surveillance (discuté) :

. Suivi d’épaississement endométrial limite en préménopause.

. Surveillance de femmes sous traitement hormonal substitutif.

2) Biopsie d’endomètre (pipelle de Cornier) : Cf chapitre spécial

6. Dépistage systématique : que disent les recommandations ?

PAS de dépistage systématique par prélèvement endométrial dans :

a) Syndrome de Lynch (mutations MMR) :

Recommandations ESGE/NCCN/ACOG :

– Éducation aux symptômes d’alerte (saignements anormaux).

– Échographie endovaginale annuelle (à partir de 30-35 ans) : évaluation épaisseur endométriale.

– Biopsie UNIQUEMENT si symptômes ou anomalie échographique.

– Discuter hystérectomie prophylactique (+ annexectomie) après désir de grossesse accompli.

⇒ Pas de cytologie/biopsie systématique annuelle (risque de faux négatifs, non cost-effective).

b) Femmes sous tamoxifène :

Recommandations ASCO/ESGE :

– Éducation aux saignements anormaux (signaler immédiatement).

– Pas de surveillance échographique systématique (épaississement fréquent et bénin sous tamoxifène).

– Biopsie si métrorragies ou symptômes.

⇒ Pas de cytologie/biopsie de dépistage.

7. Alternatives et innovations :

– Cytobrosse (EndoBrush ®) :

. Meilleur rendement cellulaire que l’endocyte.

. Brosse spécifiquement conçue pour cytologie endométriale.

. Recommandée si cytologie indiquée.

– Biopsie liquide :

. Détection de marqueurs épigénétiques (méthylation de l’ADN) dans les prélèvements.

. En développement pour le dépistage précoce.

– Hystéroscopie avec mini-biopsie :

. Gold standard pour les lésions focales (polypes, cancers localisés).

. Visualisation directe + prélèvement ciblé.

. Indiquée si : biopsie aveugle négative mais suspicion persistante, échec de Pipelle, anomalie échographique localisée.

8. Conclusion et recommandations pratiques :

1) Pour le diagnostic de cancer/hyperplasie :

– Pipelle de Cornier (biopsie) = première intention :

. Métrorragies post-ménopausiques.

. Endomètre > 4-5 mm en post-ménopause.

. Saignements anormaux persistants.

. Femmes à risque symptomatiques.

2) Pour la cytologie (usage limité) :

– Endocyte ou Cytobrosse dans :

. Suivi d’hyperplasie sans atypie.

. Complément diagnostic.

. Situations particulières (selon protocole).

3) Dépistage :

❌ Pas de dépistage systématique par prélèvement endométrial (ni Lynch, ni tamoxifène).

 Éducation aux symptômes + biopsie si signes d’alerte.

Si échec ou doute ⇒ Hystéroscopie diagnostique avec biopsie dirigée.

* Références 2025 :

ESGE 2016 : Management of endometrial hyperplasia

ESGE/ESTRO/ESP 2020 : Endometrial cancer guidelines

ACOG Practice Bulletin 2023 : Endometrial cancer

NCCN Guidelines : Uterine neoplasms (mise à jour continue)

NICE Guidelines : Suspected cancer recognition and referral

Tanos V, Campo R et al. Diagnosing endometrial pathology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2018