1. Définition :
La tocographie est l’enregistrement graphique des contractions utérines (CU) pendant la grossesse (menace d’accouchement prématuré, surveillance à terme) et pendant l’accouchement, au moyen d’un capteur de pression maintenu sur l’abdomen par une ceinture élastique (tocographie externe), ou d’un cathéter placé dans la cavité utérine (tocographie interne).
Les CU sont le plus souvent objectivées par la palpation manuelle, la main étant placée à mi-chemin entre l’ombilic et le fond utérin.
La fréquence et la durée approximative des CU peuvent être déterminées au moment du durcissement de l’utérus au cours de la contraction.
Mais en utilisant cette méthode clinique, il est impossible de mesurer la force ou l’amplitude de la contraction et le tonus basal entre les CU.
La palpation reste cependant indispensable : elle confronte le tracé à la réalité clinique (dureté de l’utérus, relâchement entre les CU).
2. Paramètres d’une contraction utérine :
– Fréquence : nombre de CU par 10 minutes, moyenné sur 30 minutes.
– Durée : temps entre le début et la fin de la CU, en secondes.
– Intervalle : temps entre le début de deux CU successives.
– Intensité (amplitude) : hauteur du pic au-dessus du tonus de base. Elle s’exprime en mmHg en tocographie interne, en unités relatives (graduation 0 à 100 du papier) en tocographie externe.
– Tonus de base (tonus de repos) : pression de l’utérus entre deux CU.
– Régularité : régulières ou irrégulières.
– Unités Montevideo (UM) : somme, sur 10 minutes, des intensités (pic moins tonus de base, en mmHg) de toutes les CU. Exemple : 4 CU de 50 mmHg = 200 UM. Une activité utérine efficace en travail correspond à 200 UM ou plus (tocographie interne uniquement).
3. Tocographie externe :
En pratique clinique courante, elle est la plus communément utilisée pour objectiver les CU.
Un capteur placé près du fond utérin détecte les modifications du diamètre antéro-postérieur de l’abdomen durant la CU : ce capteur de contractions est une membrane en plastique qui est fixée à la paroi abdominale par des bandelettes élastiques.
– Avantages : méthode non invasive tant pour la mère que pour le fœtus.
– Inconvénients : en cas de patientes obèses ou agitées.
De même, elle ne rend pas bien compte de l’intensité des contractions.
Elle n’est fiable que pour la fréquence et la durée.
L’amplitude dépend de la position du capteur, de la tension de la ceinture, de l’épaisseur de la paroi abdominale et des mouvements maternels ou fœtaux.
Elle ne permet pas de dépister une rupture utérine, notamment sur utérus cicatriciel.
. Lecture de l’intensité : le papier comporte une graduation de 0 à 100 (0, 10, 20 … 100). Ce sont des unités arbitraires propres à l’appareil, non convertibles en mmHg. Elles servent à comparer les CU d’un même tracé, pas à les mesurer de façon absolue.
. Technique : capteur au fond utérin, ceinture ajustée sans excès, ligne de base réglée par l’appareil entre deux CU (position à noter sur le papier), repositionnement à chaque changement de position de la patiente.
4. Tocographie interne :
– Principe : un cathéter est introduit à l’intérieur de la cavité utérine.
Ce cathéter est rempli d’une colonne de liquide qui va permettre de transmettre les modifications de pression à un capteur lui-même relié à l’appareil.
– Intérêt : c’est la seule méthode qui mesure l’intensité et le tonus de base en mmHg, et qui permet de calculer les unités Montevideo.
– Inconvénients : il faut bien entendu que les membranes soient rompues.
Lorsque le travail se prolonge : il existe un risque infectieux certain ; parfois, il est difficile d’introduire le cathéter à l’intérieur de la cavité utérine car on est gêné par la présentation.
Les risques de perforation sont exceptionnels.
– Contre-indications : membranes intactes, placenta prævia, vasa prævia ; infection génitale active (herpès, VIH, hépatites) à discuter.
5. Valeurs normales :
Tableau 1. Valeurs normales selon la période (mesures en mmHg par tocographie interne ; ordres de grandeur, variables selon les auteurs)
| Période | Fréquence | Durée | Intensité | Tonus de base |
|---|---|---|---|---|
| Grossesse (contractions de Braxton-Hicks) | Irrégulières, rares | 30 s à 2 min | 5 à 25 mmHg | 8 à 12 mmHg |
| Début de travail | 2 à 3 / 10 min | 30 à 45 s | 20 à 30 mmHg | 8 à 12 mmHg |
| Phase active | 3 à 5 / 10 min | 45 à 60 s | 40 à 60 mmHg | 8 à 12 mmHg |
| Expulsion | 4 à 5 / 10 min | 60 à 90 s | 50 à 80 mmHg (100 à 150 avec les efforts expulsifs) | 8 à 12 mmHg |
– Seuils de perception : la CU est perçue par la patiente à partir d’environ 15 mmHg et devient douloureuse au-delà d’environ 25 mmHg (valeurs indicatives).
– Activité utérine efficace en travail : 200 UM ou plus par 10 minutes.
Tableau 2. Ce que mesure la tocographie externe
| Paramètre | Valeur normale | Fiabilité |
|---|---|---|
| Fréquence | 3 à 5 CU / 10 min en phase active | Bonne |
| Durée | 90 s ou moins | Bonne |
| Intensité | Graduation 0 à 100 : relative, non convertible en mmHg | Faible |
| Tonus de base | Retour à la ligne de base entre les CU | Estimé, à confronter à la palpation |
6. Anomalies : seuils chiffrés
Tableau 3. Anomalies de l’activité utérine
| Anomalie | Définition chiffrée |
|---|---|
| Tachysystolie | Plus de 5 CU / 10 min, moyennées sur 30 min, avec ou sans anomalie du RCF |
| CU allongée | Durée de 90 à 120 s |
| Hypertonie | CU de plus de 2 min, ou tonus de base élevé (relâchement incomplet ; au-delà de 15 à 20 mmHg environ en tocographie interne) |
| Hypocinésie | Moins de 3 CU / 10 min en phase active, ou moins de 200 UM (tocographie interne) |
Le terme « hypersystolie » désigne une intensité excessive des CU. Il n’est quantifiable qu’en tocographie interne ; l’usage actuel préfère décrire la fréquence, la durée et le tonus.
7. Conduite à tenir devant une anomalie :
– Tachysystolie : décubitus latéral gauche, arrêt de l’ocytocine ou retrait du dispositif de maturation, hydratation ; tocolyse d’urgence selon le protocole local si l’anomalie du RCF persiste ; envisager l’extraction si le tracé est pathologique.
– Hypertonie : urgence. Éliminer un hématome rétroplacentaire (douleur brutale, métrorragies noirâtres), une rupture utérine (utérus cicatriciel : douleur, arrêt brutal des CU, saignement, modification du RCF) et une hyperstimulation iatrogène. Examen obstétrical immédiat.
– Hypocinésie : dystocie dynamique. Éliminer d’abord une disproportion fœtopelvienne avant d’augmenter l’ocytocine, selon le protocole.
– Toujours analyser les CU avec le RCF : des décélérations tardives ou prolongées en rapport avec les CU imposent une réévaluation immédiate.
8. Pièges et limites :
– Artefacts : mouvements maternels, déplacement du capteur, ceinture trop lâche ou trop serrée, signal perdu.
– Confusion possible avec le rythme cardiaque maternel (enregistrement sur la voie du RCF) : vérifier le pouls maternel.
– Un tracé de CU normal ne dispense pas de la palpation utérine, notamment en cas de douleur, de saignement ou d’utérus cicatriciel.
Références :
Caldeyro-Barcia R, Poseiro JJ. Physiology of the uterine contraction. Clin Obstet Gynecol 1960.
Cunningham FG et al. Williams Obstetrics.
ACOG Practice Bulletin n° 106 (2009) : Intrapartum fetal heart rate monitoring.
Ayres-de-Campos D et al. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 2015.
| Tocographie externe | |
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| Avantages | Inconvénients |
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| Tocographie interne | |
| Avantages | Inconvénients |
| Intra-amniotique : | |
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| Extra-amniotique : | |
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Points clés
Fréquence normale : 3 à 5 CU / 10 min en travail ; tachysystolie : plus de 5 CU / 10 min sur 30 min.
Durée normale : 90 s ou moins ; plus de 2 min : hypertonie, urgence.
Tocographie externe : fiable pour la fréquence et la durée ; l’intensité lue sur la graduation 0 à 100 est relative.
Seule la tocographie interne mesure l’intensité et le tonus de base en mmHg (activité efficace : 200 UM ou plus).
Toujours interpréter les CU avec le RCF et la palpation.