Prolapsus génitaux : résultats

1. Rappels essentiels pour comprendre les résultats :

– Définition : descente d’un ou plusieurs organes pelviens dans le vagin, voire au-delà de l’hymen (extériorisation permanente ou à l’effort).

– Terminologie ICS/IUGA par compartiment :

. antérieur : cystocèle (vessie),

. apical : hystérocèle ou prolapsus du dôme vaginal, avec ou sans élytrocèle (hernie du cul-de-sac de Douglas),

. postérieur : rectocèle (rectum).

– Principe directeur : traiter tous les compartiments atteints en un seul temps, sans geste systématique sur les trois. La correction apicale (niveau I de DeLancey) est déterminante. Un compartiment prolabé non corrigé expose à la récidive.

– Bilan pré-opératoire :

. Examen clinique avec POP-Q : systématique.

. Bilan urodynamique, IRM pelvienne dynamique (qui remplace la colpocystodéfécographie), questionnaires PFDI-20 / PISQ-12 / PGI-I : selon les symptômes et le contexte, surtout avant une réintervention pour récidive.

. Test de réduction du prolapsus avec toux, pour rechercher une IUE masquée.

– Voies d’abord actuelles :

. Femme active, sans contre-indication : promontofixation avec bandelette de polypropylène monofilament macroporeux, par cœlioscopie (ou robot-assistée). La laparotomie reste valide si la cœlioscopie n’est pas possible : mêmes résultats anatomiques, morbidité plus élevée. Conservation utérine possible (hystéropexie).

. Femme âgée ou fragile : voie vaginale en tissu natif (fixation sacro-épineuse, suspension aux ligaments utéro-sacrés). Si elle n’a plus d’activité sexuelle et ne souhaite pas la conserver : colpocléisis (succès supérieur à 90 %, intervention de courte durée).

. Prothèses vaginales de renfort pour prolapsus : retirées du marché en France en 2019 après les alertes ANSM/FDA (exposition, rétraction, douleurs). Cela ne concerne ni la promontofixation ni les bandelettes sous-urétrales (TOT/TVT).

. Techniques historiques abandonnées (incontinence) : Marshall-Marchetti, Goebell-Stoeckel.

2. Mortalité :

– Très rare : < 0,1 % toutes voies confondues.

– Plus faible par voie basse et cœlioscopie que par laparotomie.

– Première cause : embolie pulmonaire sur thrombose veineuse.

– Facteurs de risque : âge élevé (> 70 ans), obésité, antécédent thrombo-embolique, durée opératoire.

– Prévention : adaptée au score de risque (HBPM, contention, lever précoce < 24 h).

3. Morbidité – complications :

– Per-opératoires (1-3 %) :

. Plaies vésicale, urétérale, rectale, vasculaire iliaque.

. Hémorragie, hématome pelvien.

– Post-opératoires précoces (< 30 jours) :

. Infection urinaire (10-20 %), infection de paroi, abcès pelvien.

. Complications thrombo-emboliques.

. Rétention urinaire aiguë, dysurie.

. Occlusion, iléus.

. Spondylodiscite L5-S1 : < 1 %, mais grave, spécifique de la promontofixation. Elle associe lombalgies, fièvre et syndrome inflammatoire. Elle est liée à la fixation au niveau du ligament vertébral antérieur et du disque.

– Post-opératoires tardives (> 30 jours) :

. Exposition de prothèse : environ 2-5 % à court terme, jusqu’à environ 10 % à 7 ans (essai CARE). L’hystérectomie totale concomitante augmente le risque.

. Érosion vésicale ou rectale, rétraction douloureuse, infection chronique de prothèse.

. Sténose ou bride vaginale.

. Fistule vésico-vaginale ou recto-vaginale (exceptionnelle, < 0,5 %).

. Douleur fessière après fixation sacro-épineuse (voie vaginale), le plus souvent transitoire.

4. Résultats anatomiques :

Il faut distinguer le succès anatomique du succès fonctionnel ou subjectif.

Définition composite recommandée (Barber) : aucun point au-delà de l’hymen, absence de symptôme de bombement, absence de reprise.

Repères comparatifs :

– La promontofixation donne moins de récidives apicales et moins de dyspareunie que la voie vaginale, au prix d’un temps opératoire plus long (Cochrane, Maher 2023).

– Entre fixation sacro-épineuse et suspension utéro-sacrée, les résultats sont comparables (essai OPTIMAL).

– La cystocèle est le compartiment qui récidive le plus souvent après réparation en tissu natif.

5. Résultats fonctionnels :

1) Fonction urinaire : la plus concernée

– Troubles de novo (10-30 %) : dysurie, urgenturie, brûlures, incontinence par impériosité, sans lien avec un geste urinaire.

– IUE masquée : c’est le piège majeur. La réduction du prolapsus peut la démasquer. Elle se recherche par le test de réduction et le bilan urodynamique.

. Le risque d’IUE de novo sans traitement préventif est élevé : environ 44 % à 3 mois sans Burch contre 24 % avec (CARE, promontofixation). Pour la voie vaginale, environ 43 % contre 27 % avec bandelette prophylactique à 12 mois (OPUS).

. En cas d’IUE pré-opératoire : bandelette sous-urétrale (TOT/TVT) ou colposuspension de Burch cœlioscopique, soit dans le même temps, soit différée selon le contexte.

– Rétention :

. Transitoire (< 3 mois) : surveillance et auto-sondages.

. Persistante avec résidu > 100 ml : suspicion de bandelette trop tendue ou coudée, discuter une reprise pour détension ou section.

2) Fonction digestive : souvent oubliée

– Amélioration de la dyschésie si la rectocèle est bien corrigée.

– Constipation ou dyschésie de novo (10-20 %), notamment après fixation postérieure trop tendue.

3) Fonction sexuelle :

– Dyspareunie de novo : 5 à 15 %.

– Causes : hypercorrection du périnée postérieur, rétrécissement vaginal, bride, exposition de prothèse.

– La promontofixation est associée à moins de dyspareunie que la voie vaginale.

4) Douleurs résiduelles :

– Lombo-sacralgies chroniques après promontofixation (traction, fixation trop profonde).

– Douleurs pelviennes chroniques, névralgie pudendale, douleur fessière (fixation sacro-épineuse).