La présentation du front est une présentation où la déflexion partielle du pôle céphalique fixe de façon définitive et fait pénétrer dans le DS une partie ± voisine du front.

Cette présentation, intermédiaire entre celle du sommet et celle de la face, est hautement dystocique, nécessitant un diagnostic précoce et dont l’unique sanction thérapeutique est la césarienne.

1. Etiologies :

– Causes maternelles :

. multiparité,

. bassin aplati,

. obliquité utérine,

. hydramnios.

– Cause fœtale : dolichocéphalie.

2. Variétés de position :

On précisera la position exacte de la présentation en fonction du diamètre d’engagement :

– diamètre oblique gauche : NIGA, NIDP,

– diamètre oblique droit : NIDA, NIGP,

– diamètre transverse : NIGT, NIDT.

3. Clinique :

Présentation du front typique au cours de l’accouchement à terme d’un enfant de taille normale :

– Inspection : utérus développé longitudinalement,

– Palpation :

. présentation certes élevée, mais fixée,

. signes traduisant la mauvaise flexion de la tête : on perçoit d’un côté, au-dessus de la SP, la saillie régulière, arrondie de l’occiput, séparée du plan du dos par un sillon en coup de hache. De l’autre côté, on perçoit parfois la saillie du menton.

– Auscultation : BCF au-dessus de l’ombilic.

– TV : est capital et perçoit le repère de la présentation : la racine du nez.

La tête est fixée et le doigt retrouve la saillie du front encadrée d’une part de la grande fontanelle (avec ses 4 côtés, ses 4 angles d’où partent 4 sutures), et d’autre part de la racine du nez, saillie pyramidale de consistance dure.

De par et d’autre de cette saillie nasale, les concavités des arcades sourcilières surplombent les globes oculaires.

Enfin et surtout le TV ne retrouve ni la fontanelle postérieure ni le montant.

Nb : Certains proposent une radio du contenu utérin qui confirmera la déflexion, éliminera une autre présentation (siège, face, sommet mal fléchi), et surtout une malformation (anencéphalie, hydrocéphalie ++).

4. Mécanisme de l’accouchement :

L’accouchement par VB est impossible sauf si l’enfant est de petit volume : prématuré ou jumeau évoluant à l’aise. Mais dans ces cas, on est loin de la présentation du front typique envisagé plus haut.

1) Engagement :

La disproportion notable du diamètre occipito-mentonnier et du DS explique la rareté extrême de l’engagement d’une présentation du front.

Il se fait selon un diamètre oblique ou transverse, au prix d’un modelage ± considérable de la tête fœtale qui réduit ses dimensions par chevauchement et déformation des os du crâne.

C’est un engagement en force à frottement dur, obtenu par des CU violentes.

2) Descente et rotation :

Lentes et difficiles, elles amènent progressivement la tête dans une position naso-pubienne. Lorsque le maxillaire supérieur parvient au bord inférieur de la SP, la descente est terminée. L’occiput se loge dans la concavité sacrée tandis que la face reste bloquée derrière la SP.

3) Dégagement :

Il comporte la succession d’un mouvement de flexion et de déflexion ; c’est un dégagement dit “en S”. Le point fixe autour duquel la tête va se fléchir puis se défléchir est le maxillaire supérieur.

A la vulve, sous la symphyse, apparaissent successivement le nez, le front, le bregma, l’occiput et le sous-occiput.

Puis, se déroule la déflexion, le sous-occiput prenant appui sur la fourchette vulvaire : la bouche et le menton se dégagent successivement.

Après l’accouchement, on note :

– Déformation de la tête “en visière” : crâne triangulaire à sommet frontal,

– BSS importante d’apparition précoce en cours de travail.

5. Complications : front négligé

– Enclavement ou échec de l’engagement : la présentation est bloquée au-dessus du DS par l’occiput et la face, tandis que le front pointe dans l’excavation. Cette situation se traduit par une agitation de la parturiente et des CU anormalement fortes et douloureuses avec un mauvais relâchement entre les contractions (hypertonie).

– Rupture utérine.

– SFA grave, prélude de la mort fœtale.

– Autres : hémorragie de la délivrance, escarres pelviennes faisant le lit des fistules vésico-vaginales et recto-vaginales.

6. Conduite à tenir :

Dès le diagnostic de présentation du front fait : césarienne.

– Si les membranes sont intactes : il ne faut jamais tenter la moindre manœuvre tendant à transformer cette présentation du front en présentation du sommet ou de face, car inutile et dangereuse (rupture du SI).

– Après rupture prudente des membranes : on confirme le diagnostic de présentation du front : c’est tout, puisqu’avec une tête fixée et un utérus hypertonique, la VMI paraît également dangereuse.

– Si la tête est enclavée (enfant vivant ou mort) : césarienne.

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