1. Introduction :

Tout accouchement terminant une grossesse à haut risque (GHR), tout accouchement prévu comme pouvant être dystocique doit imposer une stricte vigilance, et avoir lieu dans une structure médico-chirurgicale pourvue de tous les moyens de surveillance fœto-maternelle et néonatale.

L’accouchement présumé à risque peut se dérouler normalement, et à l’opposé, une grossesse normale peut se terminer par un accouchement dystocique.

La CAT dépend du contexte obstétrical et de l’évaluation des éléments du pronostic.

En pratique, on note deux catégories de risques : risques maternels et risques fœtaux.

2. Risques maternels :

a) Risques généraux :

Ce sont les grossesses à risque où une pathologie maternelle est au premier plan :

HTA et toxémies gravidiques et leurs complications aiguës (HTA maligne, complications hépatiques, éclampsie, HRP ± CIVD),

– diabète,

– cardiopathies,

– insuffisances respiratoires,

– hémorragies du troisième trimestre (placenta prævia, HRP),

– troubles de la crase sanguine maternelle (thrombopénies, hémopathies),

– femmes sous anticoagulants.

b) Risques obstétricaux :

– hémorragies/états de choc : PP, HRP, RU, hémorragie de la délivrance,

– accouchement des grandes multipares (plus de cinq accouchements),

– lésions traumatiques : RU, déchirure du col, délabrement vaginal, lésion urinaire.

c) Risques liés à une éventuelle césarienne.

 

Dans toutes ces situations, il a été montré que la morbidité et la mortalité maternelle est augmentée.

3. Risques fœtaux :

Ils sont majorés dans de nombreuses circonstances, la plupart pouvant être prévus à l’avance.

Ils sont parfois associés à une majoration du risque maternel.

1) Facteurs de risque :

a) La pathologie “classique” de la grossesse :

Elle crée un risque néonatal surtout marqué pour les accouchements prématurés avant 33 SA (représentant près de 50 % de la mortalité néonatale) :

– RCIU,

– grossesses multiples,

– macrosomie,

– dépassement du terme au-delà de 42 SA,

– Certains fœtus sont “à risque” même si la grossesse apparaît normale : les macrosomes (en dehors du diabète), les fœtopathies, les malformations fœtales.

b) L’accouchement peut être dystocique par :

– disproportion fœtopelvienne,

– traumatisme mécanique de l’accouchement (dystocie des épaules),

– présentation anormale (siège, présentation transversale, présentation céphalique mobile entraînant un risque de procidence des membres ou du cordon),

– placenta prævia,

– oligoamnios ou hydramnios.

Les circonstances de l’accouchement peuvent enfin créer un risque particulier : par exemple, l’accouchement par surprise, la programmation de l’accouchement si les conditions de l’induction du travail ne sont pas optimales, la présence d’un liquide amniotique méconial en début de travail.

2) Risques proprement dits :

– SFA : elle peut survenir à tous les stades du travail, mais surtout après rupture de la PDE et en cours d’expulsion.

Elle est d’autant plus grave qu’elle survient chez un fœtus déjà amoindri par une SFC.

– MIU : fait suite à une SFA si l’extraction n’a pas été rapide.

– Lésions traumatiques : en cas d’accouchement laborieux ayant nécessité des manœuvres obstétricales (forceps, VMI, Jacquemier) :

. lésions cutanéo-muqueuses : face, œil, cuir chevelu,

. fractures : clavicule, humérus, fémur, crâne,

. paralysies : faciale, plexus brachial,

. céphalhématomes, lésions cérébro-méningées.

4. Comment les dépister ?

La surveillance prénatale renforcée donne des moyens de dépistage précis. Il faut surtout y penser et orienter ce dépistage en fonction d’un interrogatoire soigné au 3ème mois et un examen clinique vigilant de la fin du 2ème trimestre.

Le risque de l’accouchement sera recherché aux visites du 8ème et du 9ème mois.

La consultation d’anesthésie donne un cadre précis au dépistage du risque maternel et permet de prévoir les moyens de s’y opposer.

Ce type de grossesse et d’accouchement doit être confié non seulement au spécialiste, mais aussi, dans les cas difficiles, aux équipes spécialisées, notamment pour tout accouchement avant 33 SA, beaucoup mieux géré dans des maternités couplées à un service de réanimation néonatale.

En cas de risque maternel patent : il faut s’assurer que les conditions de réanimation maternelle sont présentes sur place.

Classification :

A/ AR par D.F.P : dystocies osseuses, gros enfant, hydrocéphalie.

B/ AR selon les présentations : siège, sommet (var. post), face, front, transverse.

C/ Accouchement de la GG.

D/ AR liés à une pathologie maternelle : cardiaque, diabétique, obèse, fibrome utérin, ophtalmopathies (myopie, décollement rétinien).

E/ Accouchement chez une femme ayant des ATCDS chirurgicaux : utérus cicatriciel, chirurgie du col, cure de prolapsus.

F/ Accouchement prématuré / hypotrophe.

G/ Accouchement de la R.P.M.

H/   ”    ”     du  PP.

I/   ”    ”     de l’HRP.

J/ Accouchement de la grossesse prolongée.

K/ Accouchement de la MIU.

L/ Primipare âgée.

M/ Femmes ayant des ATCDS particuliers.

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