Aménorrhée secondaire : diagnostic étiologique

Le premier diagnostic à évoquer est la grossesse normale ou pathologique (GEU) ⇒ le dosage de ß-HCG sera effectué au moindre doute et systématiquement chez une femme chez qui un diagnostic n’est pas évident d’emblée.

● Dans un certain nombre de cas, l’aménorrhée survient dans un contexte évocateur qui oriente considérablement le diagnostic : aménorrhée galactorrhée, aménorrhée consécutive à un traitement neuroleptique, aménorrhée associée à des signes d’hyperandrogénie, aménorrhée associée à une anorexie mentale ou une maladie endocrinienne… Dans ces cas, les étiologies suspectées peuvent être confirmées par l’imagerie si nécessaire.

● Dans les cas d’aménorrhée isolée, on sera amené à étudier la courbe thermique et les dosages de FSH et de LH :

– Une courbe thermique biphasique avec des FSH et LH normaux feront évoquer une cause utérine.

– Une courbe thermique plate avec des FSH et LH élevés feront évoquer une cause ovarienne.

– Une courbe thermique plate avec des FSH et LH normaux ou dissociés feront évoquer un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

– Une courbe thermique plate avec des FSH et LH bas orienteront vers une aménorrhée d’origine haute (hypothalamique ou hypophysaire).

1. Aménorrhée survenant dans un contexte évocateur :

1) Post-partum ou post-abortum : Cf chapitre spécial

2) Aménorrhée-galactorrhée :

CAT : Dosage de la PRL. 

Elevée ⇒ Radiographie de la selle turcique, scanner, CV, FO.

Le but des examens est de mettre en évidence un adénome antéhypophysaire à prolactine qui peut menacer la fonction oculaire, se nécroser et grossir brusquement sous œstroprogestatifs ou lors d’une grossesse.

Hyperprolactinémie : Cf chapitre spécial

3) Aménorrhée consécutive au traitement par les neuroleptiques (diagnostic fait dès l’interrogatoire) :

Les neuroleptiques perturbent la sécrétion de FSH et de LH par le biais d’une hyperprolactinémie.

Celle-ci peut entraîner ou non une galactorrhée.

La cessation du traitement, lorsqu’elle est possible, entraîne la guérison, sinon traitement médical de l’hyperprolactinémie. 

4) Aménorrhée post-pilule : Cf chapitre spécial

5) Aménorrhée s’accompagnant de signes d’hyperandrogénie :

Il existe un hirsutisme, une acné, une séborrhée qui sont les stigmates de la sécrétion et la consommation périphérique d’androgènes.

– une évolution rapide des signes de masculinisation avec hypertrophie clitoridienne, voire modification de la voix, est l’exception et oriente vers une tumeur virilisante d’origine surrénalienne le plus souvent, et parfois ovarienne,

– un hirsutisme discret apparu à la puberté, sans signe majeur de masculinisation, oriente vers une HCS par déficit enzymatique,

– un hirsutisme postpubertaire d’évolution lente associé à une spanioménorrhée d’aggravation progressive aboutissant à l’aménorrhée et à une obésité évoque un ovaire polykystique de type I.

6) Avec anorexie, amaigrissement : anorexie mentale : Cf chapitre spécial

7) Accompagnant une maladie générale ou endocrinienne.

2. Aménorrhée secondaire isolée (examen clinique normal) :

1) Courbe thermique biphasique, FSH-LH normales : CAUSE UTERINE :

2) Courbe thermique plate :

a) FSH-LH élevées : CAUSE OVARIENNE (ménopause précoce).

b) FSH-LH normales ou dissociées : CAUSE OVARIENNE (SOPK).

c) FSH-LH bas : CAUSE HAUTE (HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE) :

– Adénome à Prolactine :

Il est suspecté devant la triade symptomatique : aménorrhée-galactorrhée-syndrome tumoral (céphalées frontales, troubles oculaires, déformation de la selle turcique à la radio). Le taux de PRL est très élevé (> 100 ng/ml). Le scanner visualise les adénomes de 5 mm.

– Autres tumeurs hypophysaires :

Elles entraînent une aménorrhée par compression ou destruction des cellules hypophysaires.

Contrairement à l’adénome à prolactine, l’aménorrhée n’est qu’un épiphénomène ; les syndromes tumoral et endocrinien dépendent de la nature des cellules engagées dans le processus tumoral qui met en jeu le pronostic vital : acromégalie ou syndrome de Cushing.

– Hyperprolactinémies non tumorales :

Elles entraînent une aménorrhée ± une galactorrhée isolée.

Le taux de PRL est modérément augmenté (< 100 ng/ml).  La selle turcique est normale.

Toujours rechercher une cause iatrogène (produits bloquant les récepteurs à la dopamine).

L’arrêt du traitement lorsqu’il est possible entraîne la guérison.

Si le traitement ne peut être interrompu ⇒ traitement médical de l(hyperprolactinémie.

– Syndrome de Sheehan : Cf chapitre spécial

– Aménorrhée post-pilule : Cf chapitre spécial

– Aménorrhées psychogènes : Cf chapitre spécial

– Autres causes :

Par l’intermédiaire des centres nerveux et de l’hypothalamus auxquels l’axe hypophyso-ovarien est intimement connecté, il existe toute une série de situations de stress, responsables d’aménorrhée ou d’oligospanioménorrhée :

. endocriniennes : l’aménorrhée peut survenir en cas d’atteinte d’une autre fonction endocrinienne (hypothyroïdie, hyperthyroïdie, maladie de Cushing, d’Addison).

. générales : l’aménorrhée peut survenir dans un contexte d’affection grave : cirrhose, tuberculose évolutive, diabète avec dénutrition, cancer, anémie…

Leur traitement est d’abord celui de la cause déclenchante.