Aménorrhée après arrêt d’une contraception hormonale (« post-pilule »)

1. Définition et concept :

On parle d’aménorrhée après arrêt de la pilule lorsque les règles ne reviennent pas 3 mois après l’arrêt d’une contraception œstroprogestative.

Ce n’est pas une entité provoquée par la pilule : elle démasque le plus souvent une pathologie préexistante (SOPK, aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, hyperprolactinémie, dysthyroïdie, IOP).

Elle survient plus souvent chez des femmes dont les cycles étaient irréguliers avant la pilule, ou qui avaient déjà présenté une aménorrhée.

2. Évolution normale :

Après arrêt, la première hémorragie de privation survient en général en quelques semaines (médiane de l’ordre de 32 jours), et plus de 98 % des femmes retrouvent une fonction hypothalamo-hypophysaire normale dans les 90 jours.

3. Ne pas confondre :

1) Absence d’hémorragie pendant la semaine sans pilule :

Elle traduit le plus souvent une atrophie endométriale sous pilule (dose d’œstrogène faible ou progestatif dominant).

C’est bénin, mais il faut d’abord éliminer une grossesse.

Si besoin, changer de pilule (plus d’œstrogène ou sans dominance progestative).

2) Absence de règles après l’arrêt :

C’est l’aménorrhée post-pilule, traitée ci-dessous.

4. Conduite à tenir :

1) Avant 3 mois :

Attentisme, sous contraception non hormonale si pas de désir de grossesse.

2) Après 3 mois sans règles :

– β-hCG,

– TSH, prolactine,

– FSH, LH, œstradiol,

– échographie pelvienne,

– testostérone, SDHEA, 17-OHP si signes d’hyperandrogénie.

5. Selon le résultat :

– FSH élevée (> 25 UI/L) : IOP. Cf chapitre spécial.

– FSH et LH basses ou normales, œstradiol bas, PRL normale : aménorrhée hypothalamique fonctionnelle. Corriger la cause (déficit énergétique, stress). Induction de l’ovulation seulement si désir de grossesse. Cf chapitre spécial.

– LH normale ou élevée, œstradiol normal ou élevé, signes d’hyperandrogénie ou ovaires polykystiques : SOPK (critères de Rotterdam). Cf chapitre spécial.

– PRL élevée : éliminer les causes secondaires (médicaments, hypothyroïdie, macroprolactinémie), puis IRM hypophysaire. Agoniste dopaminergique (cabergoline) si prolactinome. Cf chapitre spécial.

6. Après un contraceptif injectable (DMPA) :

Le retour des règles peut être retardé jusqu’à 12 à 18 mois, sans que cela traduise une pathologie. Cf chapitre spécial.