1. Introduction :
Le RCF est la méthode de référence pour surveiller le bien-être fœtal pendant la grossesse et l’accouchement.
Son analyse permet de dépister précocement les situations à risque d’asphyxie et d’orienter la prise en charge obstétricale.
2. Techniques d’enregistrement :
– A partir de 25 SA : l’enregistrement du RCF devient possible et fiable.
– Cardiotocographe : enregistre simultanément le RCF et les contractions utérines (CU).
– Voies d’enregistrement :
. externe (ultrasons Doppler transabdominal) : en dehors du travail, et le plus souvent pendant le travail,
. interne par électrode de scalp, après rupture des membranes : si le signal externe est de mauvaise qualité.
– Vitesse de défilement du papier : 1 cm/min (en France).
3. Analyse du RCF :
Quatre critères : le rythme de base, la variabilité, les accélérations et les ralentissements.
1) Rythme de base :
– Définition : fréquence cardiaque moyenne sur 10 minutes, normalement comprise entre 110 et 160 bpm.
– Bradycardie : fréquence < 110 bpm pendant au moins 10 min ; sévère si < 100 bpm.
– Tachycardie : modérée entre 160 et 180 bpm ; sévère si > 180 bpm, toujours pendant au moins 10 min.
2) Variabilité :
– Définition : fluctuations de la fréquence cardiaque fœtale autour de sa valeur de base, exprimées en bpm entre le point le plus haut et le plus bas du tracé.
– Types :
. Marquée : > 25 bpm (rare, souvent transitoire).
. Normale : 5–25 bpm (signe rassurant de vitalité fœtale).
. Réduite : < 5 bpm (possible hypoxie, effet médicamenteux, risque d’acidose).
. absente : < 2 bpm (atteinte sévère, signe d’alerte majeur).
– Une diminution ou perte de variabilité peut signaler :
– Hypoxie ou asphyxie fœtale.
– Effet de certains médicaments (sédatifs, anesthésiques).
– Infections, anomalies neurologiques ou métaboliques.
– Le sommeil fœtal peut la réduire pendant 40 min environ.
3) Accélérations :
– Définition : élévation soudaine du RCF, d’amplitude ≥ 15 bpm pendant au moins 15 secondes, mais toujours < 2 min (≥ 10 bpm pendant ≥ 10 s avant 32 SA).
– Prolongée : entre 2 et 10 min.
– Réactivité normale : 2 accélérations (ou plus) sur 20 min, signent le bien-être fœtal.
4) Ralentissements (ou décélérations) :
– Définition : diminution du RCF > 15 bpm pendant > 15 s mais < 2 min.
Leur interprétation tient compte de la synchronie de leur nadir avec la CU.
– Types :
. précoces (Dip 1) : synchrones des CU, en miroir, début et fin coïncident avec la CU, nadir à l’acmé de la CU. Pente lente (> 30 s), aspect monomorphe. Bénignes (compression de la tête).
. tardifs (Dip 2) : décalés par rapport à la CU, débutent après le pic de la CU, persistant après la fin de la CU. Hypoxie fœto-placentaire.
. variables : forme et délai variables. Compression du cordon. Sévères si nadir < 70 bpm ou durée > 60 s.
. prolongés : plus de 2 min et moins de 10 min. Signe d’alerte si plus de 3 min ou sur 2 CU ou plus ; pathologiques au-delà de 5 min.
. Bradycardie : au-delà de 10 min, elle devient le nouveau rythme de base.
. Séquence de Hon : évolution progressive d’un RCF normal vers tachycardie, perte d’accélérations, variabilité minime, puis ralentissements : décompensation vers l’asphyxie.
| Paramètre | Normal | Suspect | Pathologique |
|---|---|---|---|
| Rythme de base | 110 à 160 bpm |
• 100 à 109 bpm • Tachycardie > 160 bpm (isolée) |
• < 100 bpm • Tachycardie persistante associée à d'autres anomalies |
| Variabilité | 5 à 25 bpm |
• Réduite (< 5 bpm) pendant 30 à 50 min • Augmentée / saltatoire pendant 15 à 30 min |
• Réduite (< 5 bpm) pendant > 50 min • Saltatoire (> 25 bpm) pendant > 30 min • Rythme sinusoïdal ≥ 30 min |
| Accélérations |
Présentes (≥ 15 bpm pendant 15 s à 2 min) |
Absence d'accélérations (Signification incertaine pendant le travail) |
Absence d'accélérations associée à une perte de variabilité |
| Décélérations | Absentes ou précoces uniquement |
• Variables récurrentes pendant < 30 min • Tardives pendant < 30 min • Décélération prolongée isolée < 5 min |
• Tardives ou variables répétitives pendant > 30 min (> 20 min si variabilité réduite) • Prolongée isolée > 5 min |
| Conduite à tenir (CAT) |
Hypoxie très improbable Poursuite de la surveillance standard. |
Risque faible à modéré Correction des causes réversibles (décubitus latéral, arrêt des ocytociques, réhydratation), surveillance continue. |
Risque élevé d'acidose foetale Mesures de réanimation intra-utérine immédiates (tocolyse d'urgence). Préparation à l'extraction rapide si pas d'amélioration. |
Tableau 1. Classification FIGO 2015 : Le RCF normal est caractérisé par : 110–160 bpm, variabilité 5–25 bpm, accélérations présentes (absence tolérée pendant l’accouchement), absence de ralentissement.
Anomalies du RCF
| Anomalie | Définition & Critères diagnostiques |
|---|---|
| Anomalies du rythme de base (RDB) |
• Bradycardie fœtale : RCF < 110 bpm pendant plus de 10 min (sévère : < 100 bpm). • Tachycardie fœtale : RCF > 160 bpm pendant plus de 10 min (sévère : > 180 bpm). |
|
Diminution de la variabilité (oscillations) |
• Rythme micro-oscillant : amplitude < 5 bpm pendant plus de 50 minutes. • Rythme plat (silencieux) : perte quasi-totale des oscillations (< 2-3 bpm), risque d'asphyxie imminente. |
|
Augmentation de la variabilité (rythme saltatoire) |
• Rythme saltatoire : amplitude > 25 bpm pendant plus de 30 minutes (hyperactivité neuro-végétale ou hypoxie aiguë débutante). |
| Rythme sinusoïdal |
• Oscillations régulières et lisses en sinusoïde (3 à 5 cycles/min, amplitude 5 à 15 bpm), sans accélérations, durant 30 minutes ou plus (anémie fœtale sévère ou hypoxie grave). • Note : à différencier du rythme pseudo-sinusoïdal transitoire et bénin (induit par morphiniques/nalbuphine). |
|
Diminution de la réactivité (accélérations) |
• Diminution ou disparition des périodes d'accélération physiologiques. • Accélération normale : élévation d'au moins 15 bpm pendant au moins 15 s (au moins 10 bpm / 10 s avant 32 SA). |
|
Ralentissements transitoires (décélérations) |
• Définition : baisse du RCF d'au moins 15 bpm pendant au moins 15 s (durée totale < 10 min). • Précoces : contemporaines de la contraction en miroir (compression céphalique bénigne). • Tardives : décalées après le pic de la contraction (hypoxie foetale / insuffisance placentaire). • Variables : forme en "V" ou "W", timing et amplitude variables (compression du cordon). • Prolongées : durée entre 2 et 10 minutes. |
4. Physiopathologie des ralentissements :
| Type de ralentissement | Mécanisme principal | Signification clinique |
|---|---|---|
| Précoces (Dip 1) | Réflexe vagal par compression de la tête fœtale. Fréquent en fin de travail (engagement, rupture des membranes, expulsion). * Non pathologique * | Habituel, non alarmant. |
| Tardifs (Dip 2) | Hypoxie fœtale induite par contractions. | Risque d’anoxie, à surveiller. |
| Variables (combinant réflexe vagal (Dip 1) et hypoxie (Dip 2)). | Compression cordon, mixte. | Selon contexte, à évaluer. |
5. Interprétation clinique :
1) Facteurs modifiant le tracé :
– Infections maternelles ou fœtales, fièvre maternelle (tachycardie fœtale).
– Médicaments (anesthésiques, bêtamimétiques, corticothérapie, sulfate de magnésium, anxiolytiques, morphiniques), toxiques (tabac, cannabis).
– Pathologies maternelles (HTA, prééclampsie), péridurale (hypotension, donc ralentissements).
– Prématurité : rythme de base plus élevé et variabilité plus faible.
2) Principes :
RCF normal = fœtus bien oxygéné dans > 99 % des cas.
L’enregistrement du RCF est un outil de dépistage, non un diagnostic d’acidose.
3) Signes de risque d’acidose :
– Ralentissements répétés (tardifs, variables, prolongés) + variabilité absente.
– Séquence de Hon.
– Bradycardie sévère (< 100 bpm). Causes possibles : hypotension maternelle (décubitus dorsal strict, péridurale), hypertonie utérine, exceptionnellement cardiopathie fœtale.
– Tachycardie persistante (> 180 bpm), souvent liée à une infection (chorioamniotite).
– Perte des accélérations, variabilité réduite persistante, RCF plat dès le début du travail (possible lésion cérébrale préalable).
– Rythme sinusoïdal vrai : anémie ou hypoxie fœtale (hémorragie fœto-maternelle, allo-immunisation).
4) Anomalie grave :
Une bradycardie sévère subite (< 60-70 bpm) évoque un accident aigu (rupture utérine, procidence du cordon, HRP), nécessitant une extraction immédiate.
6. Indications du RCF :
– Grossesse normale : inutile avant le travail.
– A partir de 25 SA : indiqué en cas de signes préoccupants (diminution des mouvements actifs fœtaux, métrorragies, hypertension, prééclampsie, douleurs abdominales).
– Pendant le travail :
. Auscultation intermittente possible si travail à bas risque.
. Surveillance continue si travail à risque (ocytocine, péridurale, liquide teinté, fièvre, utérus cicatriciel, prématurité, RCIU, grossesse gémellaire).
7. Surveillance du RCF au cours du travail et conduite à tenir :
– Enregistrement systématique à l’entrée en salle de naissance ; capteur sous-ombilical, du côté du dos fœtal.
– Phase de latence : si RCF normal pendant 30 min, surveillance continue non nécessaire.
– Phase active : surveillance continue recommandée pour détecter l’hypoxie fœtale.
– Limite : faible spécificité, d’où le besoin d’une méthode de 2ème ligne afin d’éviter les césariennes inutiles.
1) Interprétation et conduites à tenir :
a) RCF normal :
CAT : Surveillance continue sans intervention immédiate.
b) RCF à risque d’acidose :
Les éléments péjoratifs sont les suivants :
– augmentation progressive de l’amplitude ou de la durée des ralentissements,
– aplatissement du rythme,
– perte des oscillations pendant les ralentissements,
– ralentissements biphasiques ou passage de ralentissements précoces/variables à tardifs.
CAT :
– Décubitus latéral gauche.
– Correction de l’hypotension maternelle.
– Arrêt des ocytociques.
– Si persistance : méthode de 2ème ligne, valeurs usuelles au scalp fœtal :
. pH ≥ 7,25 normal ; 7,20 à 7,25 à contrôler ; < 7,20 extraction.
. Lactates < 4,2 mmol/L normal ; 4,2 à 4,8 à contrôler ; > 4,8 extraction.
c) Période d’expulsion :
– Surveillance continue obligatoire.
Difficultés : perte fréquente du signal et enregistrement aléatoire des CU.
Durée d’expulsion recommandée : ≤ 30 min.
– Pendant l’expulsion, le RCF est perturbé dans la plupart des cas (selon Melchior, classification encore utilisée par la plupart des équipes françaises).
– Classification de Melchior :
. Type 0 : RCF normal.
. Type 1 : décélérations à chaque effort d’expulsion, normalisation entre les CU.
. Type 2 : bradycardie progressive, aplatissement des oscillations.
. Type 3 : bradycardie avec accélérations marquées à chaque CU.
. Type 4 : RCF biphasique (normal puis bradycardie soudaine).
– Limiter la durée des efforts expulsifs : 30 min pour type 0, 20 min pour type 1, 10 min pour types 2, 3, 4.
Conduite à tenir selon le tracé :
| Situation | Actions recommandées |
|---|---|
| RCF normal | Surveillance standard. |
| RCF à risque d’acidose (suspect) | – Mise en décubitus latéral gauche. – Correction d’une éventuelle hypotension maternelle. – Arrêt des ocytociques ; tocolyse d’urgence si tachysystolie. – Recherche d’une cause : toucher vaginal (procidence du cordon, dilatation), recherche de fièvre ou d’hémorragie. |
| RCF pathologique grave (bradycardie prolongée pendant + de 10 mn, rythme sinusoïdal, anomalie persistante malgré les mesures) | Extraction en urgence, sans attendre un examen de deuxième ligne. |
| RCF pendant l’expulsion | Surveillance continue ; durée des efforts expulsifs limitée selon le type de tracé (type 0 : 30 min, type 1 : 20 min, types 2 à 4 : 10 min). |
8. Tocographie (cf. cours Tocographie) :
– Fréquence normale : 3 à 5 CU / 10 min. Tachysystolie : > 5 CU / 10 min, moyennées sur 30 min.
– Durée normale : 90 s ou moins. Contraction > 2 min : hypertonie, urgence (hématome rétroplacentaire, rupture utérine, hyperstimulation).
– Tachysystolie : décubitus latéral gauche, arrêt des ocytociques, tocolyse d’urgence si le RCF est anormal.
9. Conclusion :
La surveillance du RCF vise à dépister l’asphyxie fœtale.
Elle est sensible mais manque de spécificité : l’analyse isolée du RCF conduit à des césariennes injustifiées.
D’où l’intérêt d’une méthode de deuxième ligne (pH, lactates au scalp).
Points clés à retenir :
- RCF normal : 110–160 bpm, oscillant et réactif, variabilité 5 à 25 bpm, sans décélération répétitive.
- Enregistrement systématique pendant le travail, et après 25 SA si signes d’alerte.
- Plan d’analyse : rythme de base, variabilité, accélérations, décélérations (type et sévérité), CU (fréquence, durée, intensité).
- Bradycardie prolongée ou rythme sinusoïdal : urgence.
- Mesures correctrices d’abord, 2ème ligne ensuite, extraction sans délai si le tracé est grave.
- Toujours interpréter avec le contexte clinique (prématurité, médicaments, fièvre maternelle, péridurale) et les contractions.
