1. Pour comprendre :

Environ 25 % des grossesses se compliquent de saignements au 1^er trimestre.

Les principales causes sont :

– une grossesse intra-utérine évolutive, avec ou sans hématome décidual (environ 12 %),

– une grossesse intra-utérine non évolutive, c’est-à-dire une fausse couche spontanée (FCS) (environ 12 %),

– une grossesse extra-utérine (GEU) (1 à 2 %),

– une grossesse de localisation inconnue (GLI), situation fréquente en pratique (voir §3),

– plus rarement : lyse d’un jumeau, grossesse môlaire, insertion trophoblastique basse, cause cervicale ou vaginale (ectropion, polype, cervicite, cancer du col).

A retenir. Le pronostic dépend beaucoup de l’échographie : quand l’activité cardiaque embryonnaire est visible, le risque de perte devient faible (de l’ordre de 5 à 10 %). Il est nettement plus élevé avant cette visualisation.

2. Conduite de l’examen :

1) Interrogatoire :

– Antécédents : GEU, pathologie tubaire, IST, chirurgie pelvienne, tabac, DIU ou microprogestatifs, exposition au DES, malformation utérine, fausses couches antérieures, assistance médicale à la procréation (AMP), âge maternel.

– Signes sympathiques de grossesse : nausées, tension mammaire, et surtout leur disparition récente.

– Saignements : abondance, couleur (rouges avec caillots, ou noirâtres et peu abondants), date de début.

– Douleurs : médianes à type de contractions, ou latéralisées, sourdes, avec accès plus intenses, scapulalgies, malaises.

2) Examen clinique :

– Tolérance hémodynamique : état général, pouls, pression artérielle. C’est la première étape.

– Abdomen : souplesse, défense, hauteur utérine.

– Spéculum : origine du saignement (endocervical, lésion cervicale), abondance, débris ovulaires, aspect du col.

– Toucher vaginal : perméabilité du col, taille utérine, masse latéro-utérine, douleur à la mobilisation utérine ou dans un cul-de-sac (dont le Douglas).

3) Examens complémentaires :

– Groupe sanguin, Rhésus, RAI : systématiques.

– β-hCG plasmatique en cas de doute sur la grossesse, ou quand l’échographie est non concluante.

– Échographie pelvienne, au mieux par voie endovaginale.

. Repères échographiques d’une grossesse normale :

. Sac gestationnel visible dès environ 5 SA (image liquidienne intra-utérine à couronne échogène).

. Vésicule vitelline, puis embryon avec activité cardiaque visible vers 5,5 à 6 SA.

. L’échographie précise :

. localisation (utérus vide, sac intra-utérin, masse annexielle, épanchement du cul-de-sac de Douglas),

. contours du sac, présence d’un embryon et de son activité cardiaque,

. présence et taille d’un hématome décidual ou sous-chorial,

. en cas d’utérus vide : masse latéro-utérine, épanchement, endomètre épaissi, corps jaune.

3. Orientation diagnostique :

1) Fausse couche spontanée (grossesse non évolutive) :

– Clinique :

. Disparition récente des signes sympathiques de grossesse.

. Hémorragie franche, rouge, avec caillots ou débris.

. Douleurs pelviennes médianes intermittentes « comme des règles ».

. Col mou et perméable, culs-de-sac libres, mobilisation utérine indolore.

– Échographie :

. Sac intra-utérin, mais anormal : embryon sans activité cardiaque ou grossesse anembryonnaire (œuf clair), contours irréguliers, sac petit pour le terme.

Critères formels de grossesse non évolutive (SRU 2013) :

Attention. Ne jamais poser un diagnostic de grossesse non évolutive sur un seul critère douteux ou un terme incertain. Un contrôle vaut mieux qu’une aspiration sur une grossesse évolutive.

2) Grossesse extra-utérine :

Facteurs de risque : tabac, infertilité, salpingite, chirurgie tubaire, antécédent de GEU, DIU ou microprogestatifs, AMP, exposition au DES.

– Clinique :

. Saignements peu abondants, noirâtres.

. Douleur pelvienne latéralisée, sourde, avec accès plus intenses.

. Scapulalgies ou malaise (hémopéritoine) : signes de gravité.

. Utérus plus petit qu’attendu, col fermé, masse latéro-utérine douloureuse, douleur au Douglas.

– Échographie :

. Utérus vide avec endomètre épaissi.

. Masse latéro-utérine, inconstante : sac avec embryon vivant (typique), image en cocarde, masse hétérogène, épanchement du cul-de-sac de Douglas.

Formes rares à connaître : GEU cicatricielle (sur cicatrice de césarienne), cervicale, hétérotopique (grossesse intra- et extra-utérine simultanées, surtout après AMP). Un sac intra-utérin n’exclut donc pas une GEU en contexte d’AMP.

Urgence. Instabilité hémodynamique, douleur intense ou épanchement abondant : prise en charge chirurgicale urgente. Voir le chapitre GEU.

3) Grossesse intra-utérine évolutive :

– Signes sympathiques présents.

– Saignements isolés, souvent récidivants, parfois sans douleur.

– Sac conforme au terme, embryon vivant à l’activité cardiaque régulière.

– Hématome décidual : image liquidienne entre l’œuf et la paroi utérine. L’évolution est parfois longue, généralement favorable.

4) Grossesse de localisation inconnue (GLI) :

Le test de grossesse est positif, mais l’échographie ne montre ni grossesse intra-utérine ni GEU.

Trois évolutions sont possibles : FCS très précoce, grossesse intra-utérine trop jeune pour être visible, GEU.

Suivi de l’hCG à 48 h (données actuelles, remplaçant la règle « double / stagne / décroît de moitié »)

Repère. Le seuil de 1 000 à 1 500 UI/L, au-dessus duquel un sac intra-utérin doit être visible, est un repère, pas une règle absolue. Certaines sociétés retiennent des seuils plus élevés (jusqu’à 3 500 UI/L) pour ne pas interrompre une grossesse évolutive.

⚠ Si le diagnostic de GEU est peu probable et qu’un doute persiste : refaire une échographie 5 à 7 jours plus tard.

5) Grossesse môlaire (néoplasie trophoblastique gestationnelle) :

– Exceptionnelle en Occident, plus fréquente en Asie du Sud-Est.

– Signes sympathiques intenses, utérus plus gros que prévu, hCG très élevée.

– Échographie : masse hétérogène « floconneuse » à multiples vésicules, gros ovaires polykystiques, absence d’embryon.

4. Conduite à tenir selon l’étiologie :

1) En cas de GEU : Cf chapitre spécial

2) Môle : Cf chapitre spécial

3) Fausse couche spontanée du 1er trimestre : Cf chapitre spécial

4) Menace de fausse couche avec antécédent de fausse couche :

L’essai PRISM (2019) a montré un bénéfice de la progestérone vaginale chez les femmes qui saignent au 1^er trimestre et ont un antécédent de fausse couche, avec un gain plus net après trois pertes ou plus.

5) Fausses couches à répétition : Cf chapitre spécial