Cas clinique
• Femme de 34 ans prise en charge en mai 2000 pour sa première grossesse par un gynéco-obstétricien.
Le début de la grossesse est fixé par échographie au 22/02/2000 avec un terme prévu pour le 22/11/2000.
La dernière prise de PA faite à 38 SA est normale (120/70 mmHg) comme les mesures antérieures.
Toutes les recherches de protéinurie sont restées négatives, y compris la dernière faite à 37 SA.
• Le 17 novembre à 18 h 30, au terme de 40 SA, la patiente se rend à la clinique où elle doit accoucher.
Elle souffre de céphalées et de douleurs abdominales depuis le matin.
Elle est examinée par une sage-femme qui écrit sur le dossier médical «(…) vient pour des contractions utérines depuis hier soir, métrorragies=0, pertes liquidiennes=0, TV col postérieur, épais, 1 doigt juste, présentation céphalique amorcée, RCF bon, 1 CU (contraction utérine) en 30 min.
Retour au domicile avec consignes d’usage et une prescription de Spasfon® (…)».
Aucune mesure de PA, ni recherche de protéinurie (en l’absence d’envie d’uriner de la patiente) n’étaient pratiquées.
• La patiente revient à la clinique dans la nuit, vers 02 h 20 (donnée inscrite rétrospectivement le lendemain matin), en fait à 01 h 37 d’après son mari.
La sage-femme qui la reçoit – différente de celle l’ayant accueillie à 18 h 30 – écrit dans le dossier « (…) Douleurs abdominales – tout particulièrement sous forme de « barre épigastrique » – et maux de tête violents, depuis le matin.
Dinamap : PA 160/105 mmHg.
Monitorage : CU peu marquées, TV : en travail col 4 cm, mince, souple, présentation céphalique, poche des eaux intacte.
Mise en salle de travail à 02h20 ( …) ».
• A 02 h 25, la sage-femme appelle l’obstétricien de garde pour lui signaler l’admission d’une primipare et lui communiquer les chiffres tensionnels.
L’obstétricien demande à la sage-femme de poser une perfusion de Nubain ® et de Catapressan ® (2 ampoules dans 250 ml : 10 gouttes par minute) et de faire effectuer le bilan biologique en urgence.
• A 02 h 59, l’obstétricien reçoit un deuxième appel de la sage-femme pour l’informer que la PA est à 228/128 mmHg et la dilatation cervicale à 8 cm.
Il décide de se rendre à la clinique en demandant que l’anesthésiste de garde soit appelé.
• A 03 h 00, la poche des eaux est rompue. Le liquide amniotique est clair.
• A 03 h 20, l’obstétricien de garde, dont le domicile est distant d’environ 15 minutes de la clinique, arrive à la clinique, précédant de peu l’anesthésiste.
Il déclarera ultérieurement « s’être trouvé en présence d’une patiente consciente avec des chiffres tensionnels élevés à 220/120 mmHg et des œdèmes importants des jambes.
A l’examen, la dilatation était à 8 cm avec une tête en voie d’engagement. La patiente était perfusée.
Le bilan biologique avait été prélevé mais ses résultats n’avaient pas encore été communiqués. »
Ultérieurement, il s’avérera que les tests d’hémostase étaient normaux mais que la protéinurie était très augmentée à 80 g/l.
• L’anesthésiste et l’obstétricien disent « avoir discuté de l’intérêt de l’extraction par voie basse le plus rapidement possible.
L’accommodation était bonne et le travail s’était fait rapidement ».
Ils pensaient « pouvoir extraire l’enfant rapidement ».
• A 04 h 00, au moment où l’anesthésiste s’apprête à poser une péridurale, la patiente faisait une crise convulsive.
Décision immédiate de césarienne par le gynéco-obstétricien, avec appel du pédiatre de garde et de deux infirmières en renfort.
• Mais la patiente n’arrive au bloc opératoire – situé à un étage différent de la salle de travail -, qu’à 04 h 30.
La césarienne débute à 04 h 50.
L’enfant nait à 05 h 00, soit une heure après la décision de césarienne.
Elle pèse 2780 g. Son score de vitalité néonatal immédiat était de 7,8 et 10 respectivement à 1,5 et 10 minutes de vie.
A noter que le RCF était resté normal de 02 h 18 à 04 h 00, horaire où était survenue une bradycardie brutale, contemporaine de la survenue de la crise convulsive.
• Après la césarienne, apparaissent des saignements utérins anormalement abondants en rapport avec d’importants troubles de l’hémostase confirmés par le laboratoire (CIVD probable).
Après transfusion de 6 culots globulaires, de 2 flacons de PFC, de PPSB et de 3 unités de fibrinogène, il est décidé à 07 h 30 de transférer la patiente comateuse avec mydriase bilatérale aréactive, par le SAMU au CHR où elle est hospitalisée à 09 h 00.
• A l’admission, le tableau clinique est celui d’un choc hypovolémique majeur.
Malgré la poursuite des transfusions, une embolisation des artères utérines, une hystérectomie d’hémostase et une nouvelle laparotomie, la patiente décède à 06 h 15.
• L’état de l’enfant qui, après l’extraction n’apparaissait pas très inquiétant, allait rapidement s’aggraver.
A 5 heures de vie, il était noté « une irritation neurologique » avec un bébé algique à la manipulation et des salves d’agitation et « cri aigu ».
L’enfant était, alors, transférée au CHR en service de néonatalogie.
Dans les heures qui suivaient, survenait un état de mal convulsif qui ne cédait qu’après 48 heures de traitement par Gardénal et Dilantin ®.
A l’âge de 11 ans, une expertise concluait à : « (…) Etat clinique d’infirmité motrice d’origine cérébrale avec retard de développement tout à fait caractéristique des séquelles d’une anoxo-ischémie périnatale.
Tableau neurologique sévère associant : une grande hypotonie axiale, un syndrome pyramidal réalisant une tétraplégie spastique à prédominance droite avec hypertonie des membres inférieurs, rétractions tendineuses et retentissement orthopédique entraînant des déformations du bassin et des pieds ainsi qu’un important retard psychomoteur.
Pronostic d’avenir très sévère avec nécessité d’une prise en charge permanente car l’acquisition d’une autonomie n’est pas envisageable. (…) »
Assignation déposée en juillet 2001 par le mari de la patiente en réparation de son préjudice et de celui subi par sa fille.
Expertise de ce cas clinique :
C’est un cas clinique d’école, absolument dramatique, qui illustre à la virgule près l’importance vitale des protocoles que l’on a cité dans le cours dédié à « HTA et grossesse ».
C’est typiquement le genre de dossier médico-légal qui a fait évoluer les recommandations au fil des années.
En lisant ce cas, on relève une cascade effrayante d’erreurs médicales, de négligences et de retards de prise en charge.
Voici l’analyse médico-légale des fautes commises :
1. La faute initiale de la sage-femme (18 h 30) : Le diagnostic manqué :
– Les faits : la patiente arrive à 40 SA avec « céphalées et douleurs abdominales ».
La sage-femme ne prend ni la TA, ni la bandelette urinaire (BU) et la renvoie chez elle avec du Spasfon.
– Ce que dit le cours :
– « La prise de la TA chez la femme enceinte doit être systématique tout au long de la grossesse. »
– « Signes d’alerte : neurosensoriel (céphalées intenses) et hépatique (douleur épigastrique). Dès l’apparition d’un signe clinique, un bilan complet est exigé. »
– Le verdict : C’est une faute lourde. Céphalées + douleurs abdominales au 3ème trimestre = Prééclampsie sévère jusqu’à preuve du contraire. Ne pas prendre la tension à ce moment-là a condamné la patiente.
2. L’erreur thérapeutique de l’obstétricien (02 h 20) :
Traitement inadapté et absence de prévention :
– Les faits : À 02 h 20, la patiente a 160/105 de TA, une douleur en barre épigastrique et des maux de tête violents. Le médecin prescrit du Catapressan par téléphone et ne se déplace pas.
– Ce que dit le cours :
– Le tableau est celui d’une imminence d’éclampsie. Le cours dit :
« Indication d’hospitalisation d’urgence absolue, en niveau 3 si
possible. »
– « Molécules autorisées : Loxen (IV) ou Trandate (IV). »
Le Catapressan n’est pas le traitement d’urgence de première intention pour une crise aiguë de cette gravité.
– L’erreur fatale : L’oubli du Sulfate de Magnésium (MgSO4) ; le cours dit : « Indication : PE avec signes neurologiques sévères (prévention primaire). » Si le MgSO4 avait été posé à 02 h 20, la patiente n’aurait probablement jamais convulsé à 04 h 00 !
3. La faute obstétricale majeure (03 h 20) : La mauvaise voie d’accouchement
– Les faits : Le médecin arrive, constate une TA à 220/120, des œdèmes massifs, une patiente à 8 cm. Il décide de continuer l’accouchement par voie basse car « l’accommodation était bonne ».
– Ce que dit le cours : C’est écrit noir sur blanc dans la partie « Voie d’accouchement » :
– « 🔴 Contre-indication formelle à la voie basse (→ césarienne) : Poussée hypertensive aiguë instable (> 170/110) malgré le traitement, Signes d’imminence d’éclampsie (céphalées sévères, épigastralgie). »
– Le verdict : Avec une TA à 220/120 réfractaire et des signes
neuro-hépatiques, il fallait faire une césarienne de sauvetage maternel immédiate (code rouge).
Pousser par voie basse allait inévitablement faire flamber la TA et déclencher la convulsion.
4. Le défaut d’organisation (04 h 00 – 05 h 00) : La perte de temps fatale
– Les faits : La patiente convulse à 04 h 00. Bradycardie fœtale (témoignant probablement d’un Hématome Rétro-Placentaire
– HRP – provoqué par la convulsion et le pic hypertensif). L’enfant ne naît qu’à 05 h 00.
– Le verdict : 1 heure pour extraire un enfant en bradycardie chez une mère éclamptique est un délai inacceptable (le délai de référence pour une césarienne code rouge est de moins de 15 minutes entre la décision et la naissance). C’est ce délai d’une heure en anoxie qui a causé l’infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC) de l’enfant.
5. L’issue fatale (La CIVD) :
– Les faits : Décès par choc hémorragique et CIVD.
– Ce que dit le cours : La CIVD et l’HRP sont les complications directes de la prééclampsie sévère non maîtrisée (stade terminal de la phase 2 : activation systémique de la coagulation). La protéinurie à 80 g/L (massive) témoignait de la destruction totale de la barrière endothéliale.
Conclusion :
Si l’équipe médicale avait appliqué les principes rigoureux de la prise en charge :
1. À 18 h 30 : La TA aurait été prise. Le diagnostic de PE sévère posé.
2. À 19 h 00 : Pose d’une voie veineuse, traitement par Loxen IV + Sulfate de Magnésium (MgSO4) pour protéger son cerveau.
3. À 19 h 30 : Césarienne en urgence devant des signes d’imminence d’éclampsie sans travail avancé.
4. Résultat : La mère serait vivante (pas de crise d’éclampsie, pas de CIVD) et l’enfant serait né sain (pas d’anoxie).
En conclusion : on ne tergiverse jamais avec des céphalées au 3ème trimestre !