Le prurit est un phénomène fréquent au cours de la grossesse. Il correspond parfois à un tableau bien étiqueté : prurit gravidique, herpès gestationis.
II peut également être le témoin d’un certain nombre de dermatoses, considérées comme dermatoses spécifiques de la grossesse, mais dont l’autonomie est discutable.
Les dermatoses spécifiques de la grossesse incluent 5 entités :
• La pemphigoïde gestationnelle.
• La dermatose polymorphe de la grossesse (DPG ou PUPPP).
• L’eczéma/éruption atopique de la grossesse.
• La cholestase intrahépatique gravidique.
• L’impétigo herpétiforme (rare).
Leur principal symptôme est un prurit.
1. Pemphigoïde gestationnelle (encore appelée herpès gestationis) :
1) Définition :
C’est une dermatose prurigineuse bulleuse auto-immune très rare (1 grossesse/50.000), proche de la pemphigoïde bulleuse, représentant 4 % des dermatoses spécifiques de la grossesse.
La pemphigoïde gestationnelle est la plus rare et la plus grave de ces dermatoses spécifiques de la grossesse.
Elle touche autant les primipares que les multipares.
Elle survient plus en fin de grossesse ou dans post-partum immédiat.
Elle se caractérise par un dépôt de complément et éventuellement d’IgG à la jonction dermo-épidermique.
2) Physiopathologie :
Elle survient sur un terrain HLA favorisant, due à des auto-anticorps dirigés contre un antigène (la protéine BP180, exprimée dans le placenta).
3) Clinique :
– Lésion initiale : papule œdémateuse, érythémateuse, qui devient confluente en plaques annulaires, polycycliques ou en cocardes.
Puis, apparition secondaire de vésicules et de bulles tendues à contenu clair.
L’éruption débute en région péri-ombilicale le plus souvent, puis elle s’étend à l’abdomen et aux extrémités (bras, jambes et autres endroits).
Une atteinte des zones palmo-plantaires est possible.
Les muqueuses et le visage sont souvent épargnés.
– Le prurit est constant, il précède l’éruption de 1 à 4 semaines ; il est intense et insomniant.
– Malaise, fièvre, nausées sont possibles.
4) Diagnostic différentiel :
L’éruption polymorphe de la grossesse (voir plus bas).
5) Diagnostic :
– Il repose sur la biopsie cutanée péri-lésionnelle pour immunofluorescence directe :
. décollement à la jonction dermo-épidermique avec dépôts d’ anticorps,
. infiltrat inflammatoire riche en éosinophiles et en polynucléaires neutrophiles.
– Bilan biologique sanguin :
. NFS : éosinophilie dans 50% des cas.
. Souvent il existe une hypocalcémie et une hypoprotidémie.
. Recherche auto-anticorps de type IgG1 anti membrane basale, dirigé contre le collagène de type XVII, présent dans la peau et le sang circulant.
6) Complications
a) Maternelles :
– Incidence des pathologies auto-immunes augmentée.
– Risque de surinfection.
b) Fœtales :
Pas de risque de surmortalité fœtale, mais risque de prématurité et de RCIU modéré lié à une insuffisance placentaire.
Nécessite un suivi de la courbe de croissance rigoureux.
c) Nouveau-né :
Eruption vésiculo-bulleuse transitoire chez 5 % des nouveau-nés.
7) Traitement :
Il nécessite un avis spécialisé et pluridisciplinaire.
Il est adapté à la sévérité du tableau clinique.
– Pour les formes paucisymptomatiques : antihistaminiques anti-H1(Atarax ®) et dermocorticoïdes de classe forte III (voire IV) à raison d’1 à 3 tubes/jour.
– Pour les formes étendues : prednisone (dose de 0,5 à 1 mg/kg/jour) jusqu’à l’accouchement et pendant le post-partum immédiat pour améliorer l’état de la mère, prévenir une extension des décollements cutanés et éviter les complications fœtales (RCIU, MIU, prématurité).
En fonction de la gravité clinique, la prescription d’immunosuppresseurs par un dermatologue peut être nécessaire dans le post-partum, pour les patientes non allaitantes.
8) Evolution :
a) Maternelle :
– Souvent il existe une exacerbation transitoire en post-partum immédiat.
– La guérison est complète dans le post-partum avec une régression dans les 3 à 6 mois.
– Récidives lors des grossesses ultérieures dans 50 à 70 % des cas si le père est identique.
– Récidives dans 20 à 50 % des cas après prise d’estroprogestatifs ou en période préovulatoire ou prémenstruelle.
b) Fœtale :
Aucun effet indésirable fœtal spécifique de la corticothérapie locale ou générale n’est rapporté.
A noter que certains cas de pemphigoïde gravidique ont été décrits aussi en dehors de contexte de grossesses évolutives (après déni de grossesse ou avortement) et ne surviennent pas uniquement lors des grossesses mais peuvent aussi survenir en présence d’une môle hydatiforme ou d’un choriocarcinome.
2. Dermatose polymorphe gravidique (DPG) ou PUPPP :
1) Définition :
La dermatose polymorphe gravidique (DPG) ou éruption polymorphe gravidique (Polymorphic Eruption of Pregnancy), désigne l’ ensemble des dermatites papuleuses et prurigineuses de la grossesse (en dehors de la pemphigoïde de la grossesse).
Ces dermatites étaient autrefois regroupées sous le terme anglais de Polymorphic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy (PUPPP).
La DPG est relativement fréquente : 1 pour 160 grossesses environ.
Elle survient typiquement au 3ème trimestre d’ une première grossesse (mais pas uniquement), parfois en post-partum immédiat.
La DPG peut être très désagréable, car très prurigineuse, mais elle ne présente pas de risque pour la mère ou le fœtus.
2) Physiopathologie :
Bien que son étiologie exacte reste inconnue, la DPG est largement considérée comme une réaction cutanée aux changements hormonaux survenant pendant la grossesse, en particulier à l’augmentation des niveaux d’œstrogènes et de progestérone.
3) Clinique :
– Prurit intense et insomniant, pouvant donner des lésions d’excoriations ; il peut précéder de 8 à 15 jours l’ apparition des lésions de la peau…
– Lésion initiale : papule œdémateuse de quelques mm dont la couleur varie du rose au rouge brun (selon le phototype cutané), entourée d’un halo blanchâtre.
Ces papules (rash) deviennent confluentes, formant des plaques annulaires, polycycliques ou en cocardes.
– Cette éruption débute sur l’abdomen +++ avec respect de la région périombilicale.
Puis elle peut s’ étendre au dos, au cou, aux membres supérieurs et inférieurs.
Atteinte très rare du visage, des paumes et des plantes, pas d’atteinte des muqueuses.
Des vésicules sont souvent présentes (dans 40 à 70 % des cas), en particulier au niveau de pieds et des mains mais elles restent de petite taille.
Il n’y a pas de bulles.
– Comme son nom l’indique, la présentation est vraiment polymorphe : on peut également observer des macules érythémateuses, des lésions en cible, des pustules et des plaques eczématiformes.
L’éruption disparait quelques jours ou semaines après l’accouchement.
4) Facteurs favorisants :
Tout ce qui va favoriser la distension abdominale.
– Grossesse multiple.
– Excès pondéral important.
5) Diagnostic :
– Diagnostic clinique ++.
Quand l’ éruption est suffisamment typique : aucun examen complémentaire n’ est nécessaire.
– Pour d’autres : vérification systématique de la normalité du bilan biologique hépatique.
– Biopsie cutanée en cas de doute clinique (pour éliminer une pemphigoïde gravidique).
L’éruption polymorphe de la grossesse reste un diagnostic d’élimination.
6) Diagnostics différentiels :
Voici les principaux diagnostics différentiels à évoquer dans le cadre d’une dermatose polymorphe gravidique :
– Pemphigoïde gestationnelle :
. Affection bulleuse auto-immune liée à la grossesse.
. Lésions principalement vésiculeuses et bulleuses.
– Prurigo gravidique :
. Papules prurigineuses sans vésicules ni bulles.
. Localisations typiques : ventre, membres, région génitale.
– Prurit gravidique :
. Démangeaisons intenses sans lésions cutanées visibles.
. Peut être généralisé ou localisé.
– Pityriasis rosé de Gibert :
. Eruption érythémato-squameuse sur le tronc.
. Absence de vésicules et bulles.
– Érythème polymorphe mineur :
. Peut présenter des lésions vésiculeuses et bulleuses.
. Mais n’est pas spécifique de la grossesse.
– Pemphigus vulgaire :
. Maladie auto-immune bulleuse généralisée.
. Non liée à la grossesse.
– Autres :
. Eruption médicamenteuse urticarienne.
. Exanthème viral.
. Dermite de contact allergique.
. Gale.
L’examen clinique, les tests immunologiques et éventuellement une biopsie cutanée permettent de faire le diagnostic différentiel entre ces différentes affections.
La dermatose polymorphe gravidique se distingue notamment par son début brutal, son évolution rapide et sa résolution spontanée après l’accouchement.
7) Traitement :
Il est symptomatique :
– Crèmes dermocorticoïdes de classe II ou III (bétaméthasone, diflucortolone) pendant 7 à 10 jours.
Ces crèmes sont appliquées largement, uniformément sur toutes les zones atteintes, une seule fois par jour (le soir par exemple). Elles soulagent bien les démangeaisons et les symptômes, en attendant la disparition spontanée de l’ éruption après l’ accouchement.
Le sevrage est souvent difficile donc il est possible de faire une décroissance au bout de 10 jours et conserver une corticothérapie locale jusqu’en post-partum à faible dose.
– Un antihistaminique anti H1 oral, non sédatif, comme traitement symptomatique du prurit, peut être associé le soir au coucher. Exemples : Cétirizine (Cétirizine ®), Loratadine (Clarityne ®), Fexofénadine (Telfast ®)…
– Des crèmes hydratantes apaisantes pour le corps peuvent aider à soulager le prurit (le matin par exemple), antiprurigineux locaux (Sédax ® crème zones localisées).
Nb : Pour les formes sévères : courte corticothérapie générale à la dose de 0,5 mg/kg/j de prednisolone (Solupred ®) peut exceptionnellement être proposée après avis spécialisé.
8) Evolution :
Résolution spontanée de l’éruption dans les 4 à 6 semaines dans le post-partum.
Pronostic maternel et fœtal excellent (aucune investigation fœtale n’est donc nécessaire).
En général, elle ne récidive pas lors des grossesses ultérieures, contrairement à la pemphigoïde gravidique.
La prise ultérieure de traitements hormonaux estroprogestatifs (pilule contraceptive) ne déclenche pas de récidive.
3. Eczéma (ou éruption ou dermatite) atopique de la grossesse :
1) Définition :
L’eczéma atopique gravidique, plus couramment appelé eczéma de grossesse, est une expression d’un terrain atopique familial ou personnel.
Ce type d’eczéma apparaît spécifiquement durant la grossesse.
Il s’agit de la dermatose la plus fréquente de la grossesse (touchant 1 grossesse sur 300).
C’est un sous-genre de la dermatite atopique, maladie inflammatoire de la peau distinguée par une sécheresse cutanée et des lésions cutanées (rougeurs et vésicules), s’exprimant par poussées inflammatoires.
Cette dermatose survient dans 80% des cas chez des patientes n’ayant jamais eu d’eczéma atopique auparavant. Elle est associée à un taux élevé d’IgE sanguines, et a tendance à récidiver lors des grossesses suivantes.
Dans 20 % des cas il s’agit d’une exacerbation d’un eczéma préexistant.
Pour rappel, l’atopie est une prédisposition à développer des manifestations allergiques déclenchées par de nombreux facteurs (poils d’animaux, acariens, allergie alimentaire, mais aussi le stress ou le contact avec des substances ou matières irritantes).
Il existe souvent une prédisposition héréditaire du système immunitaire à privilégier des réactions d’hypersensibilité médiées par les IgE.
Parmi les patientes atteintes, près de 80 % d’entre elles ont un terrain atopique.
Cet eczéma peut survenir à n’importe quel moment de la grossesse, et peut se prolonger plusieurs mois en post-partum.
Il s’agit d’un type d’eczéma qui n’a pas de risque ni pour la mère, ni pour le fœtus, mais qui peut récidiver lors des grossesses ultérieures.
2) Clinique :
L’eczéma atopique gravidique se caractérise par une éruption eczématiforme et des lésions de grattage de type prurigo associées à un prurit intense.
Les lésions touchent les zones habituellement atteintes par la dermatite atopique (plis des coudes/genoux, visage, cou et décolleté) mais également le dos et l’abdomen.
3) Diagnostic :
Il est clinique. Aucun examen complémentaire n’est requis.
Néanmoins, par mesure de précaution, un bilan hépatique sera réalisé pour éliminer une cholestase gravidique.
Dans le cadre d’un prurigo gravidique, il n’existe pas de perturbation du bilan hépatique.
4) Diagnostiques différentiels :
– Causes de dermatoses prurigineuses intercurrentes ou préexistantes, indépendamment de la grossesse : urticaire, gale, eczéma de contact…
– Dermatoses prurigineuses spécifiques à la grossesse : pemphigoïde gestationnelle, éruption polymorphe de la grossesse, cholestase gravidique.
5) Traitement :
Il est symptomatique :
a) Traitement non médicamenteux :
Prendre des douches rapides, à température tempérée ni trop chaudes, ni trop froides.
Privilégier les nettoyants surgras et sans trop de tensioactifs. Un lavage quotidien suffit amplement.
Appliquer un émollient pour protéger et restaurer la barrière cutanée, autant que nécessaire.
Porter des vêtements amples qui n’irritent pas la peau. Si possible en fibres naturelles, comme du coton (les vêtements en laine ou en fibres de chanvre peuvent provoquer une irritation supplémentaire).
Privilégier une atmosphère humide (les radiateurs peuvent également assécher l’air de la maison).
Maintenir une hydratation orale correcte du fait de la perte d’eau trans-épidermique.
b) Traitement médicamenteux :
Dermocorticoïdes de classe II à III suivant l’importance des lésions et du prurit.
Nb : pas de risque de dysmorphie (en particulier de fentes labio-palatines avec les dermocorticoïdes pendant la grossesse).
Antihistaminiques anti H1 oraux non sédatifs et non atropiniques.
En cas de prurit trop invalidant : un traitement par photothérapie UVB peut être proposé par les dermatologues.
6) Pronostic
Le pronostic materno-fœtal est excellent.
Comme toute dermatose inflammatoire, il existe un risque de surinfection de la peau (impétigo, eczéma herpétiforme…).
7) Evolution
Le prurit se résorbe 2 à 3 mois après l’accouchement.
Les récidives lors des grossesses ultérieures sont fréquentes si la femme présente un terrain atopique.
4. Cholestase intrahépatique gravidique (prurit gravidique) :
La cholestase intrahépatique gravidique (CIG) se manifeste au 3ème trimestre (rarement au 2ème) par un prurit isolé intense à prédominance nocturne, avec souvent des lésions de grattage.
Elle concerne moins de 3 % des parturientes.
Ce prurit est considéré comme une forme mineure de l’ictère gravidique récidivant.
1) Physiopathologie :
La CIG résulte de l’interférence de l’excrétion des sels biliaires avec les œstrogènes, provoquant une cholestase avec rétention biliaire hépatique et accumulation des sels biliaires dans le sang.
2) Clinique :
Le prurit débute au niveau de l’abdomen, du tronc et des extrémités (paumes des mains et plantes des pieds), puis se généralise.
Ce prurit peut devenir permanent et s’aggraver pendant la nuit.
Lésions d’excoriations.
Ictère cutané et conjonctival (dans 10 à 20% des cas).
Possibilité d’urines foncées, voire selles décolorées.
Possibilité de nausées avec épigastralgies ou de douleurs à l’hypochondre droit.
Hépatomégalie sensible dans 50 % des cas.
Altération de l’état général en début d’évolution.
3) Diagnostic :
– Une cholestase doit toujours être recherchée :
. augmentation (inconstante) des transaminases (ALAT, ASAT), phosphatases alcalines, γ-GT,
. les niveaux de bilirubine peuvent être élevés chez les personnes atteintes de CIG, bien que cela ne soit pas toujours le cas ; une augmentation de la bilirubine conjuguée est souvent un signe de cholestase hépatique.
– Sérologies virales (y compris le CMV).
– Echographie hépatique et des voies biliaires : pour éliminer d’autres causes d’hépatopathies.
4) Traitement :
a) Prurit léger :
– Antihistaminiques oraux non contre-indiqués pendant la grossesse (Polaramine ®, Primalan ®).
– Applications d’émollients : traitement local antiprurit (Sédax ® crème zones localisées).
b) Prurit intense :
– Traitement de choix : l’acide ursodésoxycholique jusqu’à la délivrance à la dose de 10 à 15 mg/kg/j (effets bénéfiques observés sur le prurit, sur les anomalies du bilan hépatique et il diminue le risque de prématurité).
Avec absence d’effet indésirable chez la mère et le fœtus.
– Les traitements complémentaires par cholestyramine (Questran ® = résine échangeuse d’ions chlorure contre les sels biliaires), par dexaméthasone ou S-adenosyl-méthionine sont incertains et n’ont pas prouvé leur efficacité en monothérapie.
NB : La prise de progestérone (prescrite quelque fois en PMA) favorise la cholestase intrahépatique gravidique, et doit donc être interrompue le cas échéant.
5) Pronostic :
a) Pronostic maternel :
Il est très bon avec cependant un risque, dans les formes sévères, de lithiase biliaire et d’hémorragies de la délivrance par déficit en vitamine K et en prothrombine.
Nb : En cas de cholestase gravidique avec prurit, il faut prévenir toute infection urinaire et toute hypertension artérielle car ces pathologies sont des facteurs aggravant la cholestase.
b) Pronostic fœtal :
Le pronostic fœtal est plus discuté : certains pensent qu’il y a un risque accru de prématurité, de RCIU et de MIU.
En effet, les sels biliaires peuvent induire une souffrance fœtale.
Une maturation pulmonaire est souhaitable car il existe un risque de prématurité dans 30 à 60 % des cas.
Il existe également un risque de RCIU et de MIU (0,75 à 3 %), cela impose donc une surveillance obstétricale étroite.
De plus, un enregistrement par RCF sera réalisé à partir de 34 SA, de manière hebdomadaire.
Remarque : L’importance des perturbations du bilan hépatique ne constitue pas un facteur prédictif du risque de mort fœtale.
6) Evolution :
– Le prurit cède quelques jours après l’accouchement.
– Il récidive souvent lors des grossesses ultérieures ou lors de la prise d’estroprogestatifs.
– Suivi : Prescrire un bilan hépatique 8 semaines après la date de l’accouchement, qui doit être normalisé. Si des anomalies biologiques persistent, prévoir une consultation auprès d’un gastro-entérologue.
– Contraception : Attendre la normalisation du bilan hépatique avant de débuter une contraception hormonale. Privilégier les progestatifs dans un premier temps, une contraception oestroprogestative n’est plus contre-indiquée après normalisation du bilan hépatique. Un contrôle du bilan hépatique sanguin sera réalisé 3 mois après la reprise d’une contraception hormonale car il existe un risque de récidive de 10%, en parti dû aux œstrogènes.
5. Impétigo herpétiforme :
Il est appelé aussi psoriasis pustuleux de la grossesse ou pustulose exanthématique gravidique.
C’est une dermatose pustuleuse généralisée qui se manifeste au 2ème ou 3ème trimestre chez une primipare.
Il est exceptionnel.
Un antécédent personnel de psoriasis n’est trouvé que dans un tiers des cas.
Il nécessite un avis spécialisé du fait de sa gravité.
1) Clinique :
Il s’agit d’une poussée généralisée de psoriasis pustuleux survenant surtout chez des primipares au 3ème trimestre de la grossesse.
Dans un contexte de fièvre et d’altération de l’état général avec asthénie, troubles digestifs, céphalées, arthralgies, apparaissent, dans les grands plis, des plaques érythémateuses symétriques, centrifuges, arrondies et bien limitées, bordées de pustules stériles.
En effet, on note aussi une éruption pustuleuse : pustules superficielles d’évolution centrifuge, souvent en bordures des plaques ; elles sont isolées ou en nappes.
Les lésions siègent initialement au niveau des grands plis puis s’étendent de façon symétrique au reste du tégument.
Une atteinte des muqueuses est possible.
Toutefois, le visage, les pieds et les mains sont épargnés.
2) Diagnostic :
Il est clinique.
Il nécessite un avis spécialisé pluridisciplinaire rapide, auprès d’un dermatologue, d’un pédiatre et d’un gynécologue-obstétricien.
Une biopsie cutanée est souvent réalisée. L’examen bactériologique du contenu des pustules est négatif.
Une hypocalcémie et une carence en vitamine D est présente sur le bilan biologique dans presque un cas sur deux.
3) Traitement :
Il nécessite un avis spécialisé et une hospitalisation pour surveillance étroite de la grossesse.
Corticothérapie orale et correction de l’hypocalcémie.
Antibiothérapie pour les lésions secondairement infectées.
Puis immunosuppresseurs voire PUVA thérapie pour les cas résistants lors du post-partum.
Antibiothérapie pour les lésions secondairement infectées.
4) Pronostic :
– Pronostic maternel : grave : mortalité maternelle par insuffisance rénale ou cardiaque en l’absence de traitement.
– Pronostic fœtal : grave : insuffisance placentaire, RCIU et MIU jusqu’à 50 %.
5) Evolution :
Il se résout spontanément à la fin de la grossesse ou dans le post-partum.
Néanmoins, il récidive lors des grossesses ultérieures et de manière exceptionnelle avec des contraceptifs oraux.
Une nouvelle grossesse est déconseillée.
Quoi retenir ?
• Les manifestations physiologiques de la grossesse ne nécessitent pas de traitement. Cependant, face à un œdème facial persistant, un purpura des jambes et une croissance rapide et anormale des hémangiomes stellaires, des explorations restent nécessaires.
• Toute éruption eczématiforme ou urticarienne prurigineuse doit évoquer une pemphigoïde gestationnelle.
• En cas de prurit généralisé : faire un bilan biologique hépatique à la recherche d’une cholestase gravidique.
• L’ éruption polymorphe de la grossesse (DPG) :
. survient le plus souvent à la fin d’ une première grossesse,
. est sans danger pour la mère et pour l’ enfant, elle n’ est pas contagieuse,
. est faite de petites plaques rouges qui ressemblent à de l’ urticaire, elle démange beaucoup,
. dure quelques semaines et guérit spontanément après l’ accouchement,
. en général, ne récidive pas lors des grossesses ultérieures,
. le traitement des symptômes repose sur l’ application quotidienne d’ une crème dermocorticoïde.
En bref :
Malgré l’apparente complexité de ces différentes étiologies, un bilan simple suffit, après avoir éliminé une autre cause de prurit chez la femme enceinte (gale, eczéma, urticaire, toxidermie).
