1. Quand rechercher une biologie antiphospholipides chez une femme enceinte ?
Il n’est pas justifié de rechercher une biologie antiphospholipides (APL) chez toutes les femmes enceintes : les APL sont présents chez environ 3 à 5 % de la population féminine à des taux souvent faibles, sans association démontrée à un mauvais pronostic obstétrical.
Sa recherche est nécessaire chez les patientes ayant un lupus connu ou une anomalie clinique ou biologique faisant évoquer un SAPL. La possibilité d’un SAPL séronégatif doit être envisagée.
2. Manifestations obstétricales du syndrome des antiphospholipides :
Les complications maternelles sont les événements thromboemboliques, la prééclampsie, l’éclampsie, l’HRP, le HELLP syndrome, le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS).
Les risques fœtaux sont les fausses couches spontanées, la mort fœtale, le RCIU et la prématurité.
1) Fausses couches spontanées précoces répétées (< 10 SA) et morts fœtales :
En cas de trois fausses couches spontanées précoces (FCS) consécutives, 10 à 20 % des femmes ont une biologie APL.
2) Prééclampsie :
La positivité de la biologie APL augmente significativement le risque de prééclampsie et d’insuffisance placentaire.
Le caractère précoce (dès 15 à 16 SA) ou sévère de la prééclampsie est évocateur d’un SAPL.
Chez des patientes ayant un SAPL thrombotique ou associé à un lupus, une HTA ou prééclampsie est observée dans 30 à 50 % des cas.
Ce risque apparaît plus faible chez les patientes ayant un SAPL obstétrical caractérisé par des FCS répétées.
3) HELLP syndrome :
L’incidence du HELLP syndrome au cours du SAPL est difficile à estimer. Il est souvent plus précoce et plus sévère et peut être un des modes de révélation du SAPL.
4) Retard de croissance intra-utérin, prématurité :
Les insuffisances placentaires avec RCIU justifiant un déclenchement de l’accouchement sont fréquemment rapportées.
La prématurité est le plus souvent induite, avec une fréquence variant de 30 à 65 %.
5) Thrombose maternelle, syndrome catastrophique des antiphospholipides :
Ce syndrome est caractérisé par l’apparition de thromboses multiples atteignant avec prédilection la microcirculation conduisant souvent à un tableau de défaillance multiviscérale. Un HELLP est associé dans 53 % des cas et un infarctus placentaire dans 27 %. La mortalité maternelle était de 46 % et la mortalité fœtale de 54 %.
Sur 13 cas, seules quatre grossesses ont abouti à la naissance d’un enfant vivant sans aucun décès maternel.
6) Infertilité :
Il n’y a pas de lien démontré entre infertilité et SAPL.
3. Facteurs pronostiques obstétricaux :
1) Facteurs cliniques :
Les patientes avec antécédent de thrombose, de mort fœtale ou de prématurité liée à une insuffisance placentaire ont un risque plus élevé d’accidents obstétricaux que celles avec antécédents de fausses couches à répétition, ceci malgré l’optimisation du traitement en fonction des risques.
Les patientes ayant un lupus associé sont plus à risque de complications.
Les patientes ayant un SAPL obstétrical caractérisé par des FCS récurrentes ont habituellement un bon pronostic passé le 1er trimestre, peu d’accidents du 2ème ou 3ème trimestre et un taux de prématurité beaucoup plus faible.
2) Facteurs biologiques :
La présence d’un anticoagulant circulant est un élément de mauvais pronostic avec 39 % de complications obstétricales versus 3 % chez les patientes sans anticoagulant circulant.
La présence d’une triple positivité APL (anticorps anticardiolipine + anticorps anti-bêta2 GP1 + anticoagulant circulant) est un facteur de mauvais pronostic.
3) Facteurs échographiques :
La présence d’un index de résistance utéro-placentaire élevé et la persistance d’une incisure protodiastolique (Notch) ont un intérêt pronostique dans le SAPL.
4. Traitement :
Soixante-dix pour cent des grossesses avec SAPL donnent lieu à la naissance d’un enfant vivant lorsque la prise en charge est adaptée.
Une consultation préconceptionnelle est souhaitable afin d’adapter les traitements et d’organiser le suivi multidisciplinaire précoce et par des professionnels habitués.
1) Traitement en cas d’antécédent de FCS à répétition :
L’association aspirine/héparine non fractionnée réduit les pertes fœtales, alors que les corticoïdes et les immunoglobulines intraveineuses n’ont pas démontré leur efficacité.
Il n’y avait pas de différence entre héparine non fractionnée et héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en association avec de l’aspirine.
L’association héparine/aspirine permet la naissance d’enfants vivants dans 74 % des cas versus 56 % sous aspirine seule chez les patientes avec pertes fœtales répétées et biologie APL sans lupus associé.
Dans les situations d’échec sous aspirine/héparine, certains auteurs ont rapporté l’intérêt de l’adjonction de petites doses de corticoïdes (10 mg par jour) au cours du 1er trimestre et ceci même en cas de SAPL primaire.
2) Traitement en cas d’antécédent de MIU, de prééclampsie ou d’HRP :
La plupart des experts recommandent une association héparine/aspirine.
En pratique, chez une patiente ayant un SAPL avec événements obstétricaux antérieurs survenus en l’absence de traitement, on préconise l’association aspirine/HBPM à dose préventive (énoxaparine-Lovénox ® 0,4 mL/ jour).
Chez une patiente qui a eu une perte fœtale ou une autre complication obstétricale avec cette association, une héparinothérapie par HBPM en deux injections quotidiennes peut être proposée.
Ces pratiques restent bien sûr à adapter au cas par cas.
3) Traitement en cas d’antécédent de thrombose :
En dehors de la grossesse, les patientes ayant un SAPL avec thrombose veineuse ou artérielle reçoivent un traitement au long cours par antivitamine K (AVK).
Les AVK doivent être remplacées par les HBPM et l’aspirine dès le début de grossesse, du fait du risque important d’embryopathie.
L’énoxaparine est la molécule la plus souvent utilisée en France.
L’objectif est l’obtention d’une activité anti-Xa efficace (entre 0,7 et 1 UI/mL de plasma).
Pour simplifier le traitement, certains remplacent l’énoxaparine à dose curative par la tinzaparine (Innohep ®) ou la nadroparine (Fraxodi ®).
4) Traitement chez les femmes ayant une biologie antiphospholipides isolée :
Il n’y a pas d’étude randomisée sur l’aspirine chez les femmes asymptomatiques et sans antécédent obstétrical ou thrombotique particulier ayant des APL persistants.
Si cette biologie est découverte chez une patiente ayant un lupus systémique, l’aspirine paraît justifiée.
L’hydroxychloroquine, maintenue au cours de la grossesse pour prévenir le risque de poussées de lupus, a également l’intérêt d’avoir un effet antithrombotique.
Enfin, dans les situations plus complexes (âge maternel avancé ou grossesse difficilement obtenue par aide médicale à la procréation), les thérapeutiques proposées sont discutées au cas par cas.
5) Gestion du péri-partum en cas de SAPL thrombotique :
L’accouchement est programmé aux alentours de 38 SA.
L’aspirine est généralement interrompue entre 36 et 37 SA pour permettre une analgésie péridurale dans de bonnes conditions.
Il a été observé des tableaux de CAPS dans la période d’arrêt de l’aspirine, notamment chez des patientes ayant un SAPL avec antécédent de thrombose artérielle voire veineuse, ce qui nous conduit à limiter au maximum l’arrêt de l’aspirine chez ces patientes.
L’héparine doit être uniquement suspendue pour l’accouchement et reprise aussitôt après en raison de risque thrombotique du post-partum.
Un relais par héparine non fractionnée en fin de grossesse permet de raccourcir la fenêtre d’arrêt de l’anticoagulation.
La durée de cette fenêtre thérapeutique va dépendre du niveau de risque, donc du type d’antécédents thrombotiques.
En post-partum, les patientes ayant une indication aux anticoagulants au long cours sont traitées par HBPM à dose curative puis, assez rapidement, par AVK.
La fluindione (Préviscan ®) est contre indiquée, mais l’allaitement sous warfarine (Coumadine ®) ou acénocoumarol (Sintrom ®) est possible, sous réserve d’un apport régulier de vitamine K chez l’enfant (2 mg par voie orale par semaine).
Pour les patientes n’ayant pas d’indication à une anticoagulation prolongée (SAPL avec manifestations obstétricales seules), une HBPM préventive est prescrite au cours des 6 semaines du post-partum. Il est habituellement proposé ensuite la poursuite d’un traitement par faibles doses d’aspirine en prévention du risque thrombotique.
5. Surveillance :
Le suivi de ces grossesses à risque repose sur une prise en charge multidisciplinaire, associant obstétricien, médecin interniste ou rhumatologue, et anesthésiste. Un suivi mensuel est justifié, plus rapproché en fin de grossesse.
Le traitement par HBPM ne nécessite plus de surveillance des plaquettes selon les recommandations de l’Afssaps en 2009.
Si une HBPM est utilisée à dose curative, l’activité anti-Xa peut être surveillée en vue d’adapter les doses.
Les échographies avec doppler sont généralement réalisées tous les mois à partir de 4 mois, en rappelant que l’anomalie du doppler utérin du 2ème trimestre est un élément prédictif important d’accidents obstétricaux.
6. Conclusion :
Le taux de grossesses menées avec succès est actuellement supérieur à 70 %.
Cette amélioration du pronostic s’explique par une amélioration globale des connaissances de la pathologie par les différents intervenants, une meilleure anticipation (consultation préconceptionnelle) et une prise en charge multidisciplinaire de ces grossesses à risque et un traitement reposant sur l’association aspirine/héparine (tableau ci-dessous).
| Traitement selon les cas | ||||
| Biologie APL | ATCD obstétricaux | ATCD de thrombose | Traitement pendant la grossesse | Post-partum |
| Oui | Non | Non | Aspirine seule | HBPM à dose préventive (4 à 6 semaines) |
| Oui | Oui | Non | Aspirine + HBPM à dose préventive* | HBPM à dose préventive (4 à 6 semaines) |
| Oui | Oui ou non | Oui | Aspirine + HBPM (curative)** | Poursuite HBPM avec relais AVK par warfarine*** |
* Par exemple : énoxaparine (Lovénox ®) 0,4 mL par jour.
** Dans le cas particulier de patientes qui ont un SAPL avec antécédent de thrombose mais ne relevant pas d’un traitement à vie (thrombose ancienne, distale ou avec un facteur déclenchant qui n’est plus présent), il est possible de donner une dose d’énoxaparine à une posologie moins forte. L’énoxaparine ou la tinzaparine (Innohep ®) sont utilisables, par exemple.
*** L’allaitement sous warfarine (Coumadine ®) ou acénocoumarol (Sintrom ®) est possible, (avec apport de vitamine K chez l’enfant 2 mg par semaine). La fluindione (Préviscan®) est contre-indiquée.
ATCD : antécédents, HBPM : héparine de bas poids moléculaire
Points clés
– Il n’est pas justifié de rechercher une biologie antiphospholipides (APL) chez toutes les femmes enceintes, mais c’est nécessaire chez les patientes ayant un lupus connu ou une anomalie clinique ou biologique faisant évoquer un SAPL.
– Le taux de grossesses menées avec succès est actuellement supérieur à 70 %.
– Syndrome catastrophique des antiphospholipides : thromboses multiples atteignant avec prédilection la microcirculation conduisant souvent à un tableau de défaillance multiviscérale.
– Le traitement recommandé est le plus souvent une association aspirine/HBPM à dose préventive.
