Cas cliniques en mammographie :
Trois situations types : microcalcifications au dépistage (BI-RADS 4B), masse spiculée palpable (BI-RADS 5) et masse probablement bénigne (BI-RADS 3). Cliquez sur « Voir la correction » après avoir répondu aux questions.
Cas clinique n° 1 : microcalcifications au dépistage :
Femme de 56 ans, dépistage organisé
Énoncé :
Mme A., 56 ans, sans antécédent notable ni symptôme, participe au dépistage organisé. La mammographie (2D + tomosynthèse) montre, dans le quadrant supéro-externe du sein gauche, un foyer de microcalcifications fines pléomorphes, groupées sur 9 mm, sans masse associée.
La densité mammaire est de type B. L'examen clinique est normal, l'échographie ne montre rien en regard.
Questions :
- Quelle est la classification BI-RADS ?
- Quelle est la conduite à tenir ?
Voir la correction
1) Classification :
BI-RADS 4B : microcalcifications fines pléomorphes groupées, de morphologie suspecte.
2) Conduite à tenir :
- Agrandissement pour préciser la morphologie et la distribution.
- Macrobiopsie stéréotaxique (guidage mammographique), avec prélèvement du maximum de calcifications et vérification radiographique des carottes.
- Pose d'un clip de repérage.
- Discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
- Si carcinome canalaire in situ (CCIS) confirmé : chirurgie conservatrice discutée, avec contrôle de l'exérèse des calcifications sur la pièce opératoire.
À retenir : les microcalcifications sans masse sont souvent le témoin d'un CCIS. L'échographie est fréquemment négative : seul un prélèvement guidé par la mammographie permet le diagnostic.
Cas clinique n° 2 : nodule palpable :
Femme de 47 ans, nodule découvert à l'autopalpation
Énoncé :
Mme B., 47 ans, consulte pour un nodule du sein droit découvert à l'autopalpation. L'examen clinique retrouve une masse dure de 2 cm, irrégulière, fixée, du quadrant supéro-externe. Pas d'adénopathie palpable.
La mammographie (densité C) montre une masse spiculée de 18 mm, à centre dense, avec rétraction cutanée discrète en regard. L'échographie montre une masse hypoéchogène, irrégulière, avec ombre acoustique postérieure.
Questions :
- Quelle est la classification BI-RADS ?
- Quelle est la conduite à tenir ?
- Quel bilan faut-il compléter ?
Voir la correction
1) Classification :
BI-RADS 5 : lésion hautement suspecte (risque de cancer ≥ 95 %).
2) Conduite à tenir :
- Microbiopsie échoguidée (macrobiopsie en cas de difficulté).
- Pose d'un clip dans la lésion.
- Anatomopathologie : type histologique, grade, récepteurs hormonaux (RE, RP), HER2 et Ki67.
- Discussion en RCP avant tout traitement.
3) Bilan à compléter :
- Échographie axillaire, avec ponction d'un ganglion suspect.
- IRM mammaire à discuter (extension, multifocalité, sein controlatéral).
- Bilan d'extension à distance selon le stade clinique.
À retenir : la concordance clinique, mammographique et échographique constitue une triple évaluation concordante. Le diagnostic est prouvé histologiquement avant tout traitement.
Cas clinique n° 3 : masse probablement bénigne :
Femme de 42 ans, adressée pour contrôle
Énoncé :
Mme C., 42 ans, sans antécédent familial, est adressée pour un contrôle. La mammographie montre une masse ovale de 8 mm, à contours circonscrits, de densité égale, non palpable, du sein gauche.
L'échographie montre une masse ovale, parallèle à la peau, hypoéchogène homogène, à contours nets, avec renforcement postérieur discret. Il n'y a pas d'examen antérieur.
Questions :
- Quelle est la classification BI-RADS ?
- Quelle est la conduite à tenir ?
- Quand faut-il changer d'attitude ?
Voir la correction
1) Classification :
BI-RADS 3 : probablement bénin (masse ovale circonscrite non palpable, compatible avec un fibroadénome). Risque de cancer ≤ 2 %.
2) Conduite à tenir :
- Surveillance rapprochée : contrôle à 6 mois, puis 12 mois, puis 24 mois.
- En cas de risque personnel élevé ou d'anxiété importante, un prélèvement reste une alternative raisonnable.
3) Changement d'attitude :
- En cas de modification (augmentation de taille, contours moins nets, signes de suspicion) : reclassement en BI-RADS 4 et prélèvement.
- Après 2 ans de stabilité : classement en BI-RADS 2.
À retenir : la catégorie BI-RADS 3 ne s'applique pas à une lésion palpable ou suspecte. La surveillance suppose la stabilité sur 2 ans.
Cas cliniques à visée pédagogique, destinés aux professionnels de santé. Ils ne remplacent ni le jugement clinique, ni les recommandations en vigueur, ni l'avis d'une réunion de concertation pluridisciplinaire. Classification BI-RADS : ACR, 5e édition.