1. Définition :
La classification BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) est le langage universel de la radiologie mammaire.
Développée par l’American College of Radiology (ACR), elle a connu sa 5ᵉ édition en 2013, prolongée depuis décembre 2025 par le manuel BI-RADS v2025.
Elle standardise la description et l’interprétation de tout examen d’imagerie du sein (mammographie, tomosynthèse, échographie, IRM, mammographie avec contraste).
Elle attribue à chaque examen une catégorie numérotée de 0 à 6, assortie d’une recommandation de prise en charge précise.
Son objectif est double : garantir une communication sans ambiguïté entre le radiologue, le clinicien et la patiente, et orienter chaque décision (surveillance, biopsie, prise en charge oncologique) sur des critères objectifs et reproductibles.
2. Pourquoi plusieurs modalités :
Mammographie, échographie et IRM ne sont pas interchangeables : elles sont complémentaires.
– La mammographie (numérique, avec tomosynthèse lorsqu’elle est disponible) reste l’examen de référence du dépistage.
Elle explore l’ensemble du parenchyme mammaire et détecte avec précision les microcalcifications, les distorsions architecturales et les asymétries de densité.
Son interprétation intègre obligatoirement l’évaluation de la densité mammaire, classée en quatre types (A à D), qui conditionne sa sensibilité.
– L’échographie est l’examen de complément par excellence.
Elle est indispensable chez la femme jeune, en sein dense ou pour caractériser une anomalie palpable. Elle distingue avec fiabilité les lésions kystiques des lésions solides, analyse la morphologie, la vascularisation et l’élasticité des nodules, et guide les gestes biopsiques.
La v2025 ajoute à son lexique la lésion non-masse (anomalie en trois dimensions, sans marge ni forme propres, souvent repérée par la désorganisation du tissu voisin).
– L’IRM mammaire est réservée aux situations à haute valeur ajoutée :
. bilan d’extension d’un cancer avéré,
. surveillance des femmes à haut risque (mutation BRCA1/2…),
. évaluation de la réponse à une chimiothérapie néoadjuvante,
. recherche d’un cancer primitif devant une adénopathie axillaire métastatique, quand la mammographie et l’échographie sont négatives,
. problème-solution quand les autres examens restent non concluants.
Sa haute sensibilité (90-98 %) en fait l’outil le plus puissant pour détecter une lésion occulte, au prix d’une spécificité parfois limitée nécessitant confirmation histologique.
La v2025 reconnaît les protocoles abrégés (acquisition courte, utilisée notamment en dépistage de femmes à risque) et la séquence de diffusion.
– La mammographie avec contraste (CEM) est une modalité récente, basée sur l’injection d’un produit de contraste iodé. Elle fournit une information de rehaussement proche de celle de l’IRM et dispose désormais de son propre lexique BI-RADS.
3. Catégories BI-RADS :
| Catégorie | Signification | Risque de malignité | Conduite à tenir |
|---|---|---|---|
| 0 | Incomplet : imagerie complémentaire nécessaire, ou comparaison avec des examens antérieurs nécessaire | — | Bilan complémentaire ou obtention des examens antérieurs |
| 1 | Négatif | 0 % | Surveillance de routine |
| 2 | Bénin | 0 % | Surveillance de routine |
| 3 | Probablement bénin | ≤ 2 % | Surveillance rapprochée (6, 12, 24 mois) |
| 4 | Suspect | > 2 % à < 95 % | Prélèvement histologique recommandé |
| 5 | Hautement suspect | ≥ 95 % | Prélèvement histologique, puis prise en charge oncologique |
| 6 | Malignité prouvée par biopsie | Diagnostic établi | Suivi chirurgien/oncologue, traitement local définitif (le plus souvent chirurgical), RCP |
La catégorie 4 est subdivisée en trois sous-groupes, reflétant des niveaux croissants de suspicion, afin de mieux calibrer l’urgence de la démarche histologique et d’affiner la concordance radio-anatomopathologique :
– 4A : faible suspicion (> 2 % à 10 %).
– 4B : suspicion intermédiaire (> 10 % à 50 %).
– 4C : suspicion modérée à forte (> 50 % à < 95 %).
4. Points clés à retenir :
– La catégorie BI-RADS est une conclusion, pas une description.
Elle synthétise l’ensemble des critères observés (morphologie, contours, structure interne, calcifications, cinétique de rehaussement en IRM) en une recommandation actionnable.
Un compte-rendu conforme à l’ACR BI-RADS doit toujours comporter une catégorie finale explicite et une proposition de prise en charge.
– La catégorie 3 impose une surveillance rapprochée, et non une biopsie systématique.
Elle signifie que la lésion a un risque de malignité ≤ 2 %.
Le schéma classique est un contrôle unilatéral à 6 mois, puis bilatéral à 12 mois, puis à 24 mois. Si la lésion est restée stable, elle est reclassée en catégorie 2.
Une biopsie reste possible selon le contexte (préoccupation clinique, souhait de la patiente, chirurgie ou traitement programmé).
Elle est réservée au contexte diagnostique et ne doit pas servir de conclusion finale d’une mammographie de dépistage.
La v2025 introduit l’audit systématique du devenir des catégories 3, pour vérifier que le taux de cancers reste ≤ 2 %.
– La catégorie 0 n’est pas un résultat négatif.
Elle signifie que l’évaluation est incomplète, soit parce qu’une imagerie complémentaire est nécessaire, soit parce qu’une comparaison avec des examens antérieurs est indispensable.
Les deux situations ont désormais un libellé distinct.
Elle engage le radiologue à organiser le bilan complémentaire.
– La catégorie 6 ne s’applique qu’à une lésion déjà prouvée par biopsie.
Elle indique que l’imagerie est réalisée dans un contexte où le diagnostic histologique est établi (bilan préopératoire, suivi sous traitement).
La décision thérapeutique appartient à la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
La v2025 autorise à la même catégorie des foyers suspects adjacents sous trois conditions : moins de 2 cm de la lésion prouvée, étendue totale non augmentée de plus de 2 cm, et prise en charge inchangée.
– La concordance radio-histologique est un temps incontournable.
Un résultat bénin sur une lésion classée 4C ou 5 est discordant : il impose une nouvelle biopsie ou une exérèse, et ne doit jamais rassurer à lui seul.
– Une imagerie négative n’exclut pas un cancer.
Devant une anomalie clinique suspecte (nodule palpable, écoulement suspect, modification cutanée ou mamelonnaire), une catégorie 1 ou 2 ne dispense pas d’une exploration complémentaire.
La décision repose sur la synthèse clinico-radiologique.
5. Densité mammaire : un paramètre à part entière :
– En mammographie : le compte-rendu mentionne systématiquement la densité mammaire, exprimée en quatre types.
Les libellés sont désormais alignés sur les exigences de la FDA :
– Type A : seins presque entièrement graisseux. La sensibilité mammographique est maximale.
– Type B : zones éparses de densité fibroglandulaire. La sensibilité reste élevée.
– Type C : seins hétérogènement denses, ce qui peut masquer de petites masses. Une échographie de complément est souvent utile.
– Type D : seins extrêmement denses, ce qui abaisse la sensibilité de la mammographie. Une imagerie complémentaire (échographie, IRM) peut être discutée selon le niveau de risque individuel.
– La mention de la densité dans le compte-rendu n’est pas anecdotique : elle informe la patiente sur la fiabilité de son examen et guide l’indication d’une imagerie associée.
– En échographie : le compte-rendu précise la composition tissulaire (aspect du tissu et proportion de tissu glandulaire).
– En IRM : il précise la quantité de tissu fibroglandulaire et le niveau de rehaussement du parenchyme de fond (BPE).
6. IRM mammaire : cinétique et terminologie spécifique :
L’IRM se distingue des autres modalités par l’analyse de la cinétique de rehaussement après injection de gadolinium, l’un de ses critères sémiologiques les plus utiles.
La morphologie de la lésion (forme, contours, rehaussement interne) reste cependant le critère principal, la cinétique venant la compléter.
– La phase précoce évalue la vitesse d’entrée du produit de contraste dans la lésion : lente, modérée ou rapide (cette dernière étant associée à une néoangiogenèse tumorale).
– La phase tardive (après environ 2 minutes, ou lorsque la courbe change d’allure) analyse l’évolution du signal :
. une courbe persistante (ascendante) oriente vers la bénignité,
. un plateau est intermédiaire,
. un lavage (washout, décroissance du signal) est fortement évocateur de malignité.
– La terminologie IRM BI-RADS distingue les masses (lésions tridimensionnelles à contours évaluables) des rehaussements non-masse (Non-Mass Enhancement, NME).
Pour les NME, la distribution (focale, linéaire, segmentaire, régionale, diffuse) et le pattern interne (homogène, hétérogène, en grappes, en anneaux regroupés) sont décrits séparément et constituent des indices sémiologiques indépendants.
– La v2025 ajoute le signal en T2 aux descripteurs des masses (hyperintense ou non hyperintense) et l’œdème péri-tumoral aux signes associés. Les mots « kinetic curve » et « initial phase » deviennent « enhancement kinetics » et « early phase ».
7. Utiliser l’outil interactif :
L’outil BI-RADS disponible sur cette page permet de consulter, pour chaque modalité et chaque catégorie, les critères diagnostiques détaillés, les exemples de lésions concernées et la conduite à tenir recommandée selon l’ACR BI-RADS.
Il est conçu comme un aide-mémoire clinique destiné aux professionnels de santé (gynécologues, sénologues, médecins généralistes, internes) souhaitant disposer d’une référence synthétique, structurée et conforme aux recommandations en vigueur lors de leur exercice quotidien.
Il ne remplace ni le compte-rendu du radiologue ni le jugement clinique.
Références :
– American College of Radiology. ACR BI-RADS® v2025 Manual (mammographie, échographie, IRM, mammographie avec contraste, audit et suivi des résultats), décembre 2025.
– American College of Radiology. BI-RADS v2025 – What’s New?, novembre 2025.
– American College of Radiology. ACR BI-RADS® Atlas, 5ᵉ édition, 2013.