Si le lymphœdème du bras peut être une complication directe de la tumeur par compression, on sait aujourd’hui qu’il est volontiers secondaire au curage ganglionnaire et, a fortiori, quand celui-ci est associé à une radiothérapie post-opératoire.
Le primum movens est un blocage du retour lymphatique.
L’intervalle entre le développement du gros bras et le curage est imprévisible (le délai moyen est de 9 mois).
Il devient gênant lorsqu’il y a plus de 2 cm par rapport au côté opposé.
Il est donc en relation avec :
– l’atteinte des ganglions axillaires,
– l’action de la chirurgie par destruction partielle ou totale de la circulation lymphatique (exérèse du 3ème étage de BERG qui draine une partie des lymphatiques du bras),
– l’irradiation par développement d’une sclérose par action directe sur le collagène.
La fréquence et l’importance des lymphœdèmes sont variables mais vont surtout dépendre :
– de l’importance de l’agression sur le système lymphatique (curage complet ou non, respect du pédicule vasculaire du grand dorsal, non-dissection de la veine axillaire),
– du capital lymphatique préexistant variable d’un sujet à l’autre,
– également d’une prévention bien faite par toute l’équipe hospitalière.
Nb : Un lymphœdème est relativement fréquent peu de temps après le curage axillaire ; il est alors modéré et spontanément résolutif.
1. Prévention :
Elle est la meilleure des solutions ; elle doit être de tous les instants :
1) Au moment de l’intervention :
– technique chirurgicale correcte,
– conservation de l’atmosphère cellulaire en dessous et au devant de la veine axillaire,
– éviter les hématomes.
2) Au décours de l’intervention :
– lutte contre l’infection,
– rééducation précoce et douce.
3) A distance de l’intervention :
Des conseils d’hygiène de vie permettent de prévenir son apparition ou son aggravation :
– éviter les efforts violents et le port de charges lourdes du membre supérieur du côté du sein traité,
– éviter les vêtements à emmanchure serrée,
– éviter le soleil et la chaleur,
– éviter les plaies et brûlures lors des tâches domestiques et du jardinage, et désinfection obligatoire lorsqu’elles se produisent ; il faut demander à la femme de consulter rapidement pour un traitement antibiotique en cas de plaie souillée ou de rougeur de l’avant‑bras pouvant faire évoquer une lymphangite,
– drainage lymphatique et kinésithérapie si femme à risque,
– éviter les prélèvements veineux du côté opéré et ce, de façon définitive.
De même : Il faut éviter la superposition de la radiothérapie et d’une chirurgie axillaire large. La prévention est donc une priorité pour éviter une telle complication.
Il faut faire l’économie de l’irradiation chaque fois que cela est possible.
2. Evolution :
L’évolution clinique se fait en trois stades :
– l’œdème débutant qui diminue au repos et prend le godet,
– l’œdème stable permanent qui ne prend plus le godet et qui s’associe à une impression subjective de lourdeur,
– l’œdème éléphantiasique avec sclérose de la peau au plan profond entraînant des troubles trophiques.
L’apparition de l’œdème qu’il soit précoce ou tardif est toujours très mal vécue par la malade. Il constitue une gêne esthétique (parfois jugée intolérable), et peut conduire à une impotence fonctionnelle du membre supérieur si aucun traitement n’est entrepris. Le devenir socioprofessionnel peut s’en trouver gravement compromis.
3. Traitements :
Le traitement fait appel à des thérapeutiques physiques, associées ou non à un traitement médical, parfois chirurgical :
– drainage lymphatique manuel,
– pressothérapie,
– bandage,
– contentions provisoires ou définitives.
1) Drainage lymphatique manuel :
Découvert par E. Volder, il s’agit d’un massage destiné à ouvrir les voies lymphatiques restées saines.
Son efficacité n’est plus contestée et a été démontrée par de nombreux travaux.
La technique du drainage lymphatique manuelle (DLM) s’appuie sur l’anatomophysiologie du système lymphatique.
Son principe repose sur :
– la contractilité des lymphangions sensibles aux pressions légères,
– l’existence des anastomoses entre les réseaux superficiels et profonds et les anastomoses lymphatico-lymphatiques homo- et controlatérales.
Le DLM a pour buts de :
– rétablir l’équilibre hydrique au sein des espaces interstitiels en favorisant la réabsorption des macromolécules protéiques et des liquides,
– vider le réseau superficiel et de stimuler son action,
– vider les collecteurs qui s’abouchent au courant veineux.
Techniques :
Les manœuvres doivent être extrêmement douces ; il existe trois manœuvres de base :
– stimulation des ganglions par des pressions inférieures à 40 mm Hg/cm2,
– manœuvres d’appel à distance de la zone infiltrée qui augmentent l’activité des lymphangions,
– manœuvres de résorption qui intéressent la zone œdématiée.
La répétition de ces manœuvres permet à la lymphe de cheminer vers son évacuation finale, le canal thoracique et la veine sous-clavière gauche. Ce cheminement se fait par la “vidange” des lymphatiques superficielles antérieures et postérieures vers les ganglions axillaires et collatéraux et même inguinaux.
Le drainage se fait de l’avant-bras vers le bras, du bras vers la région deltoïdienne, vers les collecteurs du thorax et du thorax vers les lymphocentres fonctionnels.
2) Pressothérapie (appareillage pneumatique à gradient de pression) :
C’est un adjuvant au DLM car l’inconvénient de cette technique réside dans son incapacité à agir au niveau de la racine du membre. Elle permet de réaliser un massage centripète, de résorber et de déplacer les liquides des œdèmes supérieurs à 2 cm.
La pression utilisée varie en fonction des mesures périphériques de l’œdème : l’œdème moyen (> 2 cm) nécessite des pressions de 30 à 80 mm Hg. Le “gros bras” (> 4 cm) impose des pressions plus fortes.
3) Bandages :
C’est une méthode efficace pour réduire le volume de l’œdème si l’on en juge par la prise de mesure comparative en centimètres. Les bandages sont appliqués en couches superposées (4 à 8 cm) en partant des doigts vers la partie supérieure du bras. Ils sont réalisés avec des bandes “élastiques à étirement court” afin que la pression soit également répartie dans tout le membre supérieur. On utilise des plaques de mousses ou de coton pour combler les creux. Ce bandage spécifique sera renouvelé soit tous les jours en milieu hospitalier, soit trois fois par semaine en ambulatoire.
4) Contentions :
Le port du manchon de contention permet de maintenir la désinfiltration du membre supérieur. Ce manchon peut être porté la nuit si le préjudice esthétique est jugé trop important par la malade. Son efficacité dépend de la régularité avec laquelle il est porté.
5) Traitement médical :
Il existe quelques médicaments à action lymphokinétique, mais avec des résultats aléatoires.
6) Traitement chirurgical :
Quel que soit le type d’intervention (de réduction, de dérivation type Thomson ou de dérivation par anastomoses lymphatico-veineuses), les résultats ne sont guère encourageants et de telles opérations ne peuvent être proposées en pratique courante. Il faut espérer que la chirurgie lymphatique trouvera des solutions qui permettront, sinon la guérison définitive, une amélioration plus sensible.
Il n’y a malheureusement pas de traitement parfaitement efficace. Cependant, en faisant appel à l’ensemble des thérapies médicamenteuses et physiques, en persuadant la malade de l’utilité de l’observance thérapeutique, on peut obtenir chez près de 70 % des patientes des réductions de volume supérieures à 50 %.
A défaut de guérison définitive (exceptionnelle), il faut aider la malade à vivre le mieux possible avec cette maladie qui, malgré tout, reste chronique.
En conclusion, le traitement curatif n’est malheureusement pas toujours couronné de succès, surtout sur les lymphœdèmes anciens.
