Abcès du sein

1. Définition :

L’abcès du sein est une collection de pus, limitée par une coque inflammatoire, développée dans le parenchyme mammaire.

2. Origines de l’abcès :

Les origines de l’abcès mammaire sont essentiellement l’allaitement : l’abcès est le plus souvent secondaire à un engorgement mammaire, à une crevasse, porte d’entrée du germe, à l’échec du traitement d’une lymphangite ou d’une galactophorite.

C’est la complication septique la plus sévère de l’allaitement.

Mais l’abcès du sein peut aussi survenir en dehors du contexte de l’allaitement :

– après une chirurgie du sein,

– être révélateur d’un cancer du sein sous-jacent (à ne pas méconnaître),

– survenir « de novo », c’est à dire sans cause connue.

3. Epidémiologie et facteurs de risque :

1) Epidémiologie :

– Complique 5 à 10 % des galactophorites / lymphangites non traitées ou mal traitées.

– 90 % des abcès mammaires surviennent en période d’allaitement, surtout entre la 2^ème et la 6^ème semaine post-partum.

– 10 % concernent des femmes non allaitantes (abcès non puerpéraux), souvent en lien avec le tabagisme ou un terrain particulier (diabète, obésité, immunodépression). 

2) Facteurs de risque :

– Facteurs liés à l’allaitement :

. Stase lactée (tétées insuffisantes, engorgement, limitation des tétées du côté douloureux, mauvaise mise au sein, frein de langue court chez le nourrisson, hyperlactation).

. Crevasses ou plaies mamelonnaires persistantes.

– Facteurs généraux :

. Tabagisme (notamment dans les abcès sous-aréolaires récidivants).

. Diabète, obésité, immunodépression.

– Facteurs de prise en charge :

. Retard de consultation pour mastite ou galactophorite.

. Antibiothérapie inadaptée ou trop courte, absence de drainage adéquat.

4. Physiopathologie :

– Stase lactée :

. Vidange insuffisante du sein (tétées espacées, mauvaise prise du sein, hyperlactation).

. Œdème et dilatation des canaux galactophores.

– Inflammation → infection :

. Lésions du mamelon (crevasses, morsures) = porte d’entrée bactérienne.

. Colonisation bactérienne (surtout par Staphylococcus aureus).

– Constitution de l’abcès :

. Foyer suppuré localisé, entouré d’une coque fibreuse ; la masse devient fluctuante, douloureuse, chaude.

– Evolution spontanée :

. Fistulisation cutanée ou galactophorique (écoulement purulent mamelonnaire).

. Extension à plusieurs logettes (abcès multiples, phlegmon), risque de sepsis.

5. Diagnostic clinique :

1) Interrogatoire :

– Contexte obstétrical et lactation :

. Date de l’accouchement, allaitement exclusif ou mixte, côté atteint.

. Installation progressive d’une mastite / galactophorite dans les jours / semaines précédentes.

– Symptômes actuels :

. Douleur mammaire intense, localisée, pulsatile, insomniante (réveille la patiente la nuit).

. Sensation de « boule chaude » dans le sein, avec impression de tension extrême.

. Fièvre élevée (souvent ≥ 39–40 °C), frissons, sueurs, altération marquée de l’état général.

. Difficulté ou impossibilité d’allaiter du côté atteint (douleur insupportable à la succion).

. Eventuel écoulement purulent par le mamelon ou un orifice cutané.

2) Examen physique :

– Signes généraux :

. Fièvre élevée : ≥ 39-40°C, souvent oscillante (en plateau ou en dents de scie).

. Altération marquée de l’état général : asthénie intense, anorexie, prostration, frissons, sueurs profuses.

. Possible tachycardie, parfois hypotension (recherche sepsis *).

[ Sepsis : fièvre élevée ou hypothermie, tachycardie (> 100 bpm), tachypnée (> 22/min), hypotension artérielle persistante malgré remplissage, confusion ou altération conscience, oligurie ; hyperlactatémie biologique (>2 mmol/L)].

– Examen du sein :

. Inspection :

. Sein augmenté de volume, tendu, asymétrique.

. Érythème franc, intense, parfois violacé en regard de l’abcès, peau luisante ; parfois aspect de peau d’orange.

. Déformation locale (voussure), rétraction cutanée si adhérence à la peau.

. Orifice fistuleux cutané ou écoulement purulent mamelonnaire (forme évoluée).

. Palpation (souvent très douloureuse) :

. Chaleur locale, hypersensibilité au toucher.

. Zone indurée, bien limitée, avec fluctuation : signe pathognomonique de l’abcès collecté (sensation de liquide et de ballottement).

. Empâtement inflammatoire périphérique, parfois difficile à distinguer de l’engorgement.

. Adénopathies axillaires douloureuses, mobiles, inflammatoires.

. Signe de Budin : lait exprimé sur compresse contenant des débris purulents jaunâtres (signe inconstant : son absence n’élimine pas l’abcès si le canal est obstrué).

3) Diagnostic différentiel : Cf tableau ci-dessous

⚠️ Chez la femme NON allaitante : toujours éliminer un carcinome inflammatoire du sein (examen, imagerie, biopsie) : pas de fluctuation, pas de fièvre, altération de l’EG (±), pas d’amélioration sous antibiotiques.

6. Examens complémentaires :

1) Echographie mammaire (INDISPENSABLE) :

– Indications :

. Systématique devant toute suspicion clinique d’abcès.

. Toute mastite lactationnelle (lymphangite / galactophorite) qui n’est pas nettement améliorée en 48–72 h malgré un traitement bien conduit.

– Objectifs :

. Confirmer la présence d’une collection liquidienne bien limitée.

. Mesurer le diamètre maximal, préciser la localisation et le nombre de collections.

. Différencier mastite (œdème diffus sans collection) et abcès véritable.

. Guider la ponction et le drainage percutané.

– Signes échographiques : ►

. Signe pathognomonique : collection liquidienne hypoéchogène (pus) ou anéchogène avec renforcement postérieur.

. Paroi épaissie, contours irréguliers ou polylobés.

. Contenu hétérogène (pus, débris nécrotiques).

. Hypervascularisation périphérique au Doppler (coque inflammatoire).

. Épaississement cutané en regard.

. Collections multiples possibles, parfois cloisonnées.

. Mesure : diamètre (important pour la stratégie thérapeutique).

2) Prélèvements bactériologiques :

– Indications : SYSTÉMATIQUES.

– Ponction du pus (aiguille fine) ou prélèvement du pus (au moment du drainage) : examen direct (coloration de Gram) + culture avec antibiogramme.

– Lait maternel (si poursuite de l’allaitement) : après désinfection du mamelon, recueil « milieu de jet », seuil >10³ UFC/mL significatif.

– Hémocultures (si fièvre > 38,5°C ou signes de sepsis) : 2 à 3 paires à 30 minutes d’intervalle.

– Germes habituellement isolés :

. Staphylococcus aureus : 60-90 % des cas :

. SASM (sensible méticilline) : majoritaire.

. SARM communautaire : 5-30 % (en augmentation).

. Streptococcus (groupe A, B).

. E. coli, autres BGN (plus rare).

. Anaérobies (abcès chroniques, fistulisés).

3) Autres examens :

– Bilan biologique :

. NFS : hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile.

. CRP : très élevée (> 100 mg/L).

. Fonction rénale, ionogramme (avant ATB IV).

– IRM mammaire (rare) :

. Si doute diagnostique (masse/abcès).

. Abcès profond, rétro-aréolaire complexe.

. Abcès récidivants.

. Bilan d’extension (abcès multiples).

7. Evolution et complications :

1) Evolution naturelle (sans traitement) :

– Fistulisation spontanée :

. Vers la peau : fistule cutanée (cicatrisation longue, séquelles).

. Vers un canal galactophore : écoulement purulent par le mamelon.

– Extension : abcès multiples, phlegmon du sein.

– Septicémie, choc septique (rare mais grave).

– Nécrose du parenchyme mammaire.

2) Complications post-thérapeutiques :

– Récidive (10-20 %) :

. Drainage insuffisant.

. Poches résiduelles non drainées.

. Antibiothérapie inadaptée ou trop courte.

. Facteurs favorisants persistants.

– Fistule chronique :

. Persistance d’un trajet fistuleux.

. Nécessite reprise chirurgicale (fistulectomie).

– Séquelles esthétiques :

. Cicatrice cutanée (incision chirurgicale).

. Déformation du sein (rétraction, asymétrie).

. Dépigmentation cutanée.

– Arrêt définitif de l’allaitement (impact psychologique).

8. Conduite à tenir : stratégie en pratique 

1) Étape 1 : évaluer la gravité et le cadre de prise en charge

– Critères imposant une hospitalisation :

. Signes de sepsis sévère (fièvre > 40 °C, tachycardie >100 bpm, TA instable, frissons intenses, sueurs profuses).

. Abcès volumineux (> 5 cm), collections multiples ou cloisonnées.

. Terrain fragile : diabète, obésité majeure, immunodépression.

. Échec de prise en charge ambulatoire (absence d’amélioration à 48–72 h).

. Contexte social défavorable, impossibilité de suivi rapproché.

– Sinon, prise en charge ambulatoire possible avec ponction échoguidée (abcès < 3 cm) + ATB + surveillance rapprochée.

2) Étape 2 : organiser le drainage

a) Ponction-aspiration échoguidée (1ère intention) :

– Indications :

. Abcès < 3–5 cm, unique, bien accessible à l’échographie, non cloisonné, patiente stable.

– Technique :

. Explications, consentement, prémédication antalgique si besoin.

. Installation en décubitus dorsal, asepsie rigoureuse.

. Anesthésie locale : on injecte de la lidocaïne ® 1 % (xylocaïne) au site de ponction après sélection cutanée, parfois précédée d’un patch Emla  ® 1 heure avant pour les peaux sensibles.

. Guidage échographique : repérage de la zone la plus superficielle, trajet le plus court.

. Ponction à l’aiguille 14–16 G, aspiration lente jusqu’à collapse maximal de la cavité.

. Lavage au sérum physiologique ; prélèvements bactériologiques systématiques pour culture et antibiogramme.

. Pansement compressif ; consignes de surveillance et antalgiques.

. Contrôle clinique et échographique à 48–72 h : reponction si recollection ; plusieurs ponctions possibles tant que bien tolérées.

– Résultats :

. Taux de succès élevé, permettant de conserver l’intégrité du sein et de favoriser la poursuite de l’allaitement.

b) Drainage chirurgical : 

– Indications :

. Abcès volumineux (> 5 cm), collections multiples ou cloisonnées, abcès récidivants, nécrose tissulaire, échec de plusieurs ponctions, signes de sepsis.

– Technique : Cf chapitre spécial

3) Étape 3 : antibiothérapie

– Débuter une ATB probabiliste IV si forme sévère, puis adapter à l’antibiogramme.

– Relais per os dès apyrexie ≥ 48 h et bonne évolution clinique, pour une durée totale de 10–14 jours.

9. Traitement médical :

1) Antibiothérapie :

Principes généraux :

– Toujours associer une antibiothérapie au drainage en cas d’abcès constitué.

– Couvrir Staphylococcus aureus (SASM ± SARM selon contexte épidémiologique local), streptocoques, et parfois anaérobies.

– Adapter secondairement selon l’antibiogramme des prélèvements bactériologiques.

– Voie IV en première intention pour les formes sévères (infection sévère, abcès volumineux, signes de sepsis, hospitalisation).

a) Antibiothérapie probabiliste initiale (avant résultats bactériologiques) :

* Formes sévères / hospitalisation (abcès volumineux, sepsis, terrain fragile) :

* Formes modérées, sans critère de sepsis / prise en charge ambulatoire :

– Amoxicilline-acide clavulanique PO : 1 g × 3/j, pendant 10–14 jours.

– Si allergie aux β-lactamines : Clindamycine PO : 600 mg × 3/j.

b) Antibiothérapie adaptée (après antibiogramme) :

c) Modalités pratiques :

– Ajustement thérapeutique : selon les résultats bactériologiques et l’évolution clinique.

– Relais per os : dès amélioration clinique et apyrexie stable ≥ 48 h.

Options de relais per os :

. Amoxicilline-Acide clavulanique : 1 g × 3/j.

. Pristinamycine (Pyostacine ®) : 1 g × 3/j.

. Clindamycine : 600 mg × 3/j.

. Rifampicine + acide fusidique (si SARM) : protocole spécialisé.

– Durée totale : 10–14 jours minimum (par exemple : 10 jours IV + relais PO possible), prolongée si collections persistantes, évolution défavorable ou terrain particulier (immunodépression, diabète).

2) Traitement antalgique :

La prise en charge de la douleur est prioritaire dans la gestion de l’abcès du sein.

Selon la classification OMS par paliers :

– Palier I (systématique) :

. Paracétamol 1 g × 4/j.

– Palier II (si palier I insuffisant) :

. Tramadol ou Codéine (opioïdes faibles).

– Palier III (rare, douleur réfractaire) :

. Morphiniques per os (opioïdes forts).

– Traitement anti-inflammatoire AINS (en association si nécessaire) :

. Ibuprofène, si pas de contre-indication :

. Ibuprofène 400 mg × 3/j (dose standard = 1200 mg/j),

. ou Ibuprofène 600 mg × 3/j (dose maximale = 1800 mg/j).

. Courte durée : 3–5 jours.

. Utiles pour leur double action antalgique et anti-inflammatoire.

Remarque : Les AINS peuvent être associés aux paliers I ou II pour optimiser l’analgésie, en l’absence de contre-indication (ulcère gastroduodénal, insuffisance rénale, grossesse au 3^ème trimestre, troubles de l’hémostase).

3) Mesures associées :

– Repos au lit : 24–48 h minimum.

– Hydratation IV : si vomissements ou déshydratation.

– Soutien nutritionnel.

– Surveillance rapprochée :

. Température × 2/j.

. Évolution des signes locaux (rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur).

. Tolérance du traitement (effets secondaires, allergie).

. Efficacité clinique à 48–72 h (défervescence thermique, amélioration locale).

10. Allaitement : conduite pratique

Les recommandations récentes insistent sur le maintien de la lactation autant que possible.

1) Pendant la phase aiguë :

– Côté atteint (sein abcédé) : selon la douleur et l’écoulement purulent :

. soit arrêt temporaire de la tétée (tant que pus présent), mais expression régulière au tire-lait toutes les 3–4 h pour éviter l’engorgement, et jeter le lait extrait,

. soit maintien de la tétée si écoulement non franchement purulent et ATB compatibles.

– Côté sain : poursuivre l’allaitement normalement.

2) Reprise de l’allaitement sur le sein traité :

– Après ponction-aspiration :

. Reprise souvent rapide possible, dès que douleur tolérable et diminution des signes inflammatoires, avec surveillance de l’écoulement.

– Après chirurgie :

. Reprise plus tardive, une fois la plaie cicatrisée, disparition des signes inflammatoires locaux, absence d’écoulement purulent et confort maternel suffisant.

11. Surveillance :

– A 24–48 h :

. Contrôle T°, douleur, état général ; vérifier début de régression locale.

. Echographie de contrôle après ponction ou drainage.

– A 5–7 jours :

. Apyrexie, diminution nette de la douleur, réduction de l’induration, tarissement des écoulements.

– A 2–3 semaines :

. Cicatrisation satisfaisante, absence de récidive, évaluation esthétique.

12. Prévention :

1) Prévention primaire (avant l’infection) :

– Information et accompagnement des mères sur la mise au sein, la gestion de la lactation, la prévention de l’engorgement et des crevasses.

– Tétées fréquentes à la demande.

– Drainage efficace des seins (alternance, positions variées).

– Hygiène des mains et des mamelons.

– Soutien-gorge adapté (sans compression).​

2) Prévention secondaire (éviter l’abcès) :

– Diagnostic précoce et traitement rapide des galactophorites/mastites.

– Antibiothérapie adaptée et complète (10-14 jours).

– Drainage mammaire optimal (tétées + tire-lait).

– Surveillance à 24-48 h de toute infection mammaire.

3) Prévention tertiaire (éviter la récidive) :

– Drainage complet de l’abcès.

– Antibiothérapie complète.

– Correction des facteurs favorisants (technique d’allaitement, tabac, crevasses, hyperlactation).

(*) Références :

– CNGOF – Recommandations pour la pratique clinique : Allaitement maternel (2021-2022)

– Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) – Protocol #4: Mastitis (Revised 2022)

– OMS – Mastite : causes et prise en charge (2020)

– SPILF – Antibiothérapie par voie générale en pratique courante (2020)

– HAS – Favoriser l’allaitement maternel (2022)

– Collège National de Gynécologie Obstétrique – Infections mammaires du post-partum

📌 Note importante : La prise en charge doit être multidisciplinaire (gynécologue-obstétricien, radiologue, sage-femme, consultante en lactation) pour une approche globale et optimale.