Dysplasies du col : traitement

1. Introduction :

La prise en charge des dysplasies cervicales (CIN : Cervical Intraepithelial Neoplasia) vise à éradiquer les lésions précancéreuses pour prévenir l’évolution vers un cancer invasif, tout en limitant les séquelles fonctionnelles, notamment obstétricales.

Le choix thérapeutique dépend de plusieurs facteurs : le grade de la dysplasie (CIN 1, 2 ou 3), l’âge de la patiente, son désir de grossesse ultérieure, l’étendue de la lésion et la concordance entre la cytologie, la colposcopie et l’histologie.

2. Prérequis et critères de choix :

Le choix de la technique repose sur une évaluation rigoureuse :

– Grade de la lésion : CIN 1, 2 ou 3.

– Type de Zone de Transformation (ZT) :

. Type 1 : Jonction pavimento-cylindrique (JPC) totalement ectocervicale (visible).

. Type 2 : JPC en partie endocervicale mais entièrement visualisable au spéculum/colposcope.

. Type 3 : JPC non visible, remontant dans le canal endocervical.

– Concordance : cohérence entre cytologie (frottis), colposcopie et histologie (biopsie).

– Profil de la patiente : âge, désir de grossesse, antécédents.

3. Méthodes destructives (traitement « in situ ») :

Ces techniques détruisent la lésion « in situ », sans permettre d’analyse anatomopathologique ultérieure.

Indications : lésions de bas grade (CIN 1) persistantes, ou certaines CIN 2, à condition que la JPC soit entièrement visible et que la zone de transformation soit limitée.

1) Cryothérapie :

Destruction des tissus anormaux par congélation à l’aide d’azote liquide ou de protoxyde d’azote.

– Technique :

. Application d’une sonde cryogénique adaptée à la morphologie du col.

. Température atteinte : -60 à -90°C (pour induire la nécrose tissulaire).

. Technique « Freeze-thaw-freeze » (double congélation) : 3 min de congélation (formation d’une boule de glace dépassant de 5 mm la lésion), 5 min de décongélation, puis 3 min de nouvelle congélation.

. Réalisable au cabinet sans anesthésie.

– Avantages :

. Simplicité et faible coût.

. Bonne tolérance.

. Pas de fumée chirurgicale.

– Inconvénients :

. Pas de contrôle de la profondeur de destruction.

. Hydrorrhée (écoulement aqueux) très abondante pendant 15 à 21 jours.

. Absence de contrôle histologique de la lésion.

. Taux de succès moindre (85-90 %) par rapport aux  méthodes d’excision.

2) Electrocoagulation (cautérisation électrique) :

Destruction thermique des cellules dysplasiques par un courant de haute fréquence.

– Technique :

. Application d’une électrode à boule ou en forme de bâtonnet.

. Température de coagulation : 60-100°C.

. Peut nécessiter une anesthésie locale selon l’étendue.

– Limites :

. Technique moins utilisée actuellement.

. Moins précise.

. Pas de pièce anatomopathologique pour analyse.

. Risque de sténose cervicale si traitement trop étendu.

3) Vaporisation laser CO₂ :

Le laser CO₂ permet une destruction précise et contrôlée des tissus anormaux par vaporisation (le faisceau laser est absorbé par l’eau des cellules, provoquant leur vaporisation instantanée).

– Technique :

. Vaporisation sous contrôle direct du colposcope (précision millimétrique).

. Profondeur de destruction : 7-8 mm.

. Anesthésie locale ou locorégionale souvent nécessaire.

. Aspiration des fumées obligatoire (risques viraux).

. Durée : 15-30 minutes.

– Avantages :

. Grande précision du geste, sous contrôle visuel.

. Cicatrisation rapide et excellente.

. Pas de rétraction de la JPC (le suivi colposcopique reste facile).

. Idéal pour les lésions étendues de l’ectocol.

– Inconvénients :

. Coût élevé de l’équipement.

. Nécessite une formation spécifique.

. Pas d’examen histologique de la zone traitée.

. Douleurs post-opératoires possibles.

4. Méthodes excisionnelles : conisations (« Gold Standard ») :

Elles consistent à réséquer la zone de transformation.

Elles sont le « Gold Standard » car elles offrent une pièce d’analyse histologique.

Bien qu’il s’agisse d’une méthode d’excision (résection) plutôt que de destruction, la conisation (par anse diathermique LEEP ou au bistouri froid) est désormais privilégiée car elle permet :

– Un examen histologique complet de la lésion.

– Un meilleur contrôle des marges d’exérèse.

– Un taux de succès supérieur (> 90-95 %).

– Le diagnostic d’éventuelles lésions invasives méconnues.

1) Résection à l’Anse Diathermique (RAD ou LEEP) +++ :

C’est la méthode de référence actuelle et la plus pratiquée.

On retire une « pastille » ou un cône de tissu à l’aide d’une anse électrique.

– Technique : utilisation d’une anse métallique fine traversée par un courant de haute fréquence qui coupe et coagule simultanément.

– Modalités : anesthésie locale (paracentrale). La taille de l’anse est choisie selon l’étendue de la lésion. On retire un fragment de 10 à 15 mm de profondeur en moyenne.

– Avantages : rapide, ambulatoire, permet l’analyse histologique (confirmation du grade et que les berges de section sont saines).

– Efficacité : > 95 % de succès.

2) Conisation au bistouri froid :

– Technique : résection chirurgicale au scalpel au bloc opératoire sous AG ou péridurale.

– Indications : réservée aux cas complexes :

. suspicion de lésion invasive,

. adénocarcinome in situ,

. ZT de type 3 très profonde,

. discordance majeure nécessitant une pièce de grande taille,

. colposcopie non satisfaisante avec nécessité d’analyse histologique complète.

– Inconvénients : risque hémorragique plus important, nécessite souvent des points de suture (point de Sturmdorf).

5. Stratégie thérapeutique selon le grade :

1) CIN 1 : Surveillance (abstention thérapeutique)

– Principe : la régression spontanée étant fréquente, le traitement d’emblée n’est plus recommandé ⇒ Surveillance simple privilégiée. 

– Modalités de suivi : Test HPV-HR à 6 mois (si HPV 16 ou 18) et à 12 mois (si non 16/18) :

. HPV négatif : guérison. Retour au dépistage de routine.

. HPV positif : nouvelle colposcopie avec biopsies dirigées si lésion visible.

Nb : HPV 16 et 18 sont responsables de 70 % des cancers du col et présentent un risque oncogénique supérieur, justifiant une surveillance plus rapprochée.

* Si test HPV non disponible ⇒ Cytologie de contrôle à 6 mois et 12 mois :

. Si cytologie normale × 2 : retour au dépistage standard.

. Si anomalie persistante : nouvelle colposcopie.

– Exceptions (traitement indiqué) :

– Persistance > 18-24 mois.

– Colposcopie non satisfaisante (jonction non vue) : risque de sous-évaluation de la lésion (possible CIN 2/3 non détecté dans l’endocol). Discussion conisation diagnostique selon le contexte clinique.

⇒ Traitement si indiqué : les méthodes destructives sont ici idéales (vaporisation laser CO₂, cryothérapie), sinon exérèse.

2) CIN 2 : Traitement ou surveillance selon le contexte

– Principe général : conisation (résection à l’anse diathermique ++).

Choix de la technique selon colposcopie :

. Si colposcopie NON satisfaisante (ZT type 3) :

. Conisation au bistouri froid préférable (permet analyse complète de l’endocol).

. Risque de sous-évaluation : traitement d’emblée recommandé.

. Permet diagnostic complet et traitement en un temps.

. Si colposcopie satisfaisante (ZT type 1-2) :

. LEEP (Résection à l’Anse Diathermique) possible.

. Ambulatoire, anesthésie locale.

. Excellents résultats thérapeutiques.

– Cas particulier (femme < 25-30 ans) avec CIN 2 p16 positif : une surveillance rapprochée peut être proposée au lieu du traitement immédiat si TOUS les critères suivants sont réunis :

. Critères STRICTS ++ :

. Âge < 25-30 ans.

. Nullipare avec désir de grossesse à court terme.

. CIN 2 confirmé (pas CIN 3).

. p16 positif mais lésion de petite taille (< 2 quadrants).

. Colposcopie satisfaisante (ZT type 1 entièrement vue).

. Concordance parfaite cyto-colpo-histologique.

. Patiente fiable, motivée, informée des risques.

. Accès facile aux soins de suivi.

. Protocole de surveillance :

. Mois 0-6-12-18-24 : Cytologie + Colposcopie + Test HPV.

. Si régression (HPV négatif ou cytologie normale × 2) : surveillance standard.

. Si progression (CIN 3) ou persistance > 24 mois : traitement impératif.

. Données épidémiologiques :

. Taux de régression spontanée CIN 2 chez < 30 ans : 40-60 %.

. Risque de progression CIN 2 → CIN 3 : 15-20 % sur 2 ans.

⚠️ Information patiente obligatoire : « La surveillance comporte un risque de progression vers CIN 3 nécessitant traitement ultérieur. L’option traitement immédiat reste recommandée selon les guidelines. »

– Biomarqueur p16 : en cas de doute entre CIN 1 et CIN 2 : le marquage p16 (immunohistochimie) aide à la décision.

– Si positif diffus : haut grade confirmé (vrai HSIL) → traitement recommandé.

– Si négatif : bas grade biologique (assimilé LSIL) → surveillance comme CIN 1.

3) CIN 3 : Traitement chirurgical systématique

– Indication : conisation à visée diagnostique et thérapeutique (éliminer un cancer invasif occulte).

– Techniques :

. Conisation au bistouri froid : gold standard, évite les artefacts de coagulation.

. Conisation à l’anse diathermique (LEEP) : alternative acceptable si ZT vue.

. Conisation laser CO₂ : moins utilisée.

– Objectifs de la conisation :

. Exérèse complète de la lésion (marges saines).

. Analyse histologique exhaustive pour éliminer un carcinome invasif.

. Évaluation précise des marges de résection.

– Suivi post-traitement :

. Test HPV-HR à 6 mois (« Test de cure »).

. Surveillance prolongée (voir plus bas).

6. Dysplasie et grossesse : Cf chapitre spécial

7. Indications :

1) Indications des méthodes destructives :

– CIN 1 persistante (> 18-24 mois de surveillance).

– CIN 2 chez une femme jeune (< 30 ans) avec une ZT de type 1 (souhaitant limiter le risque obstétrical).

– Jonction pavimento-cylindrique entièrement visible.

– Concordance absolue entre les examens (cytologie-colposcopie-histologie) (pas de suspicion de cancer).

2) Indications des méthodes excisionnelles (conisations) :

– Toute CIN 3.

– CIN 2 si la patiente n’est plus en âge de procréer ou si la lésion est étendue.

– ZT de type 3 (jonction non visible).

– Discordance (ex: frottis suspect et biopsie normale).

– Colposcopie non satisfaisante (risque de sous-évaluation).

8. Contre-indications des méthodes destructives :

– Suspicion de cancer invasif.

– Lésion étendue à l’endocol.

– CIN 3 (préférer l’excision).

– ZT de type 3 (jonction non vue).

– Discordance cytologie-colposcopie-histologie (ex: frottis suspectant une lésion de haut grade et biopsie normale).

– Grossesse : On ne traite jamais une dysplasie pendant la grossesse (sauf suspicion de cancer invasif). Réévaluation à 6-12 semaines post-partum.

9. Surveillance et prévention secondaire :

1) Complications et conseils :

– Consignes post-opératoires :

. Abstinence sexuelle pendant 4 semaines pour une bonne cicatrisation.

. Pas de bains ni de tampons (risque d’infection et de saignement).

. Prévenir la patiente du risque de chute d’escarre (saignement rouge vif vers J10-J15).

– Obstétrique : informer qu’une conisation (surtout si > 12-15 mm de profondeur) augmente légèrement le risque d’accouchement prématuré par fragilisation du col.

2) « Test de Cure » (test de guérison) :

Le suivi après traitement d’une CIN 2/3 (conisation) repose sur le test HPV-HR comme test de cure.

a) Protocole de surveillance post-conisation :

A 6 mois : Test HPV-HR (± cytologie).

– Si test HPV négatif :

. Très haut niveau de sécurité.

. Prochain contrôle (cytologie + HPV) à 1 an, puis retour au rythme standard.

– Si test HPV positif : colposcopie immédiate avec biopsies dirigées, même si la cytologie est normale.

b) Surveillance à long terme :

Après test HPV négatif à 6 mois : co-testing (cytologie + HPV) tous les 3 ans pendant au moins 20 ans, en raison du risque résiduel de récidive ou de nouveau cancer. 

3) Gestion des marges de résection post-conisation :

a) Marges saines (R0 / In Sano) :

– Test HPV-HR à 6 mois comme test de cure (si disponible).

– Surveillance standard post-traitement.

– Excellent pronostic (taux guérison > 95 %).

b) Marges atteintes (R1) pour CIN 2/3 :

– Risque : lésion résiduelle ou récidive dans 15-30 % des cas.

– Conduite à tenir : test HPV-HR à 6 mois IMPÉRATIF :

– Si HPV négatif : surveillance rapprochée (HPV + cytologie tous les 6 mois pendant 2 ans).

– Si HPV positif : colposcopie immédiate ± reconisation selon contexte.

– Facteurs de décision pour reconisation immédiate :

– CIN 3 (vs CIN 2).

– Marges endocervicales atteintes (vs ectocervicales).

– Patiente > 50 ans (difficulté surveillance).

– Non compliance prévisible au suivi.

– Impossibilité d’un suivi rapproché fiable.

– Alternative à la reconisation si :

– CIN 2 avec p16 négatif (bas grade biologique).

– Marges ectocervicales seulement.

– Patiente jeune, compliante, désir de grossesse.

– Surveillance HPV rapprochée acceptable.

⚠️ Note importante : Les marges atteintes ne signifient pas automatiquement échec thérapeutique. L’effet thermique de la LEEP détruit souvent les cellules dysplasiques au-delà de la zone réséquée (effet de « cautérisation » périlésionnelle).

4) Vaccination HPV post-traitement :

– Recommandations HAS 2024 :

. Vaccination SYSTÉMATIQUEMENT proposée après traitement pour CIN 2/3.

. Réduction du risque de récidive : 40-50 % (études VACCIN, NOVEL).

. Schéma vaccinal : Gardasil 9 ® (nonavalent) – 3 doses (M0, M2, M6).

– Mécanisme d’action :

. Stimulation immunité locale (boost des lymphocytes T CD8+).

. Protection contre réinfection par autres génotypes HPV.

. Particulièrement efficace chez femmes < 30 ans.

– Indications prioritaires :

. CIN 2/3 traité.

. Marges R1.

. Patientes HPV 16/18 positives.

. Immunodépression.

– Modalités pratiques :

. Débuter 3-6 mois après conisation (cicatrisation complète).

. Remboursement selon âge (vérifier recommandations locales).

. Informer : ne dispense PAS du suivi post-thérapeutique.

– Contre-indications :

. Grossesse (reporter après accouchement).

. Allergie aux composants.

. Réaction sévère à dose précédente.

10. Conclusion :

– Le traitement des dysplasies est aujourd’hui conservateur et personnalisé.

– Le traitement doit être un équilibre entre :

. l’efficacité oncologique (excision pour ne pas rater un cancer),

. la préservation obstétricale (destruction pour éviter la prématurité induite par un col trop court).

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(*) Références :

– INCa 2024 : « Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale ».

– HAS 2024 : « Dépistage et prévention du cancer du col de l’utérus ».

– CNGOF 2024 : Recommandations pour la pratique clinique.

– ASCCP 2024 : Risk-Based Management Consensus Guidelines.