Dysplasie cervicale et grossesse

La découverte d’une anomalie cytologique ou d’une dysplasie cervicale (CIN) pendant la grossesse est une situation fréquente qui génère souvent une anxiété importante chez la patiente.

L’enjeu clinique est double : exclure un cancer invasif tout en évitant des gestes thérapeutiques inutiles pouvant compromettre la gestation.

1. Principes généraux :

La grossesse n’est pas un facteur d’aggravation des lésions dysplasiques, mais elle modifie l’aspect clinique du col de l’utérus.

– Objectif unique : durant la grossesse, la colposcopie et les examens n’ont qu’un seul but : éliminer un cancer invasif. On ne cherche pas à traiter la dysplasie avant l’accouchement.

– Aucun traitement destructif ou excisionnel de CIN 2–3 n’est recommandé pendant la grossesse, sauf si l’on suspecte fortement un cancer invasif non confirmé par la biopsie et que le geste a une visée strictement diagnostique.

– Modifications physiologiques : sous l’influence hormonale, le col devient congestif, œdémateux et hypervascularisé. L’éversion glandulaire (ectropion) est fréquente, ce qui rend la Zone de Transformation (ZT) souvent mieux visible (ZT type 1), mais l’interprétation des images est plus complexe car les modifications physiologiques peuvent mimer des lésions de haut grade.

– Régression spontanée : la régression spontanée des CIN après l’accouchement est fréquente, surtout pour les CIN 1–2 (30 à 70 % de régression rapportée). Les CIN 3 régressent moins fréquemment mais peuvent également régresser spontanément.

2. Conduite à tenir selon le grade :

1) CIN 1 découverte pendant la grossesse :

– Pendant la grossesse : aucune indication de traitement ni de biopsie si l’aspect colposcopique est concordant avec un bas grade.

– Surveillance : un contrôle colposcopique unique peut être proposé au 3ᵉ trimestre (vers 6-7 mois de grossesse) uniquement en cas de doute initial ou de risque de perte de vue.

– Post-partum : réévaluation complète systématique à 8-12 semaines (cytologie + test HPV + colposcopie).

2) CIN 2 découverte pendant la grossesse :

– Évaluation initiale : colposcopie obligatoire réalisée par un opérateur expérimenté.

– Biopsie cervicale uniquement en cas de suspicion de lésion invasive (aspect tumoral, irrégularités majeures). La biopsie est sûre si limitée à 1 à 2 prélèvements ciblés, mais peut provoquer un saignement plus abondant en raison de l’hypervascularisation physiologique.

– Surveillance : un seul contrôle colposcopique à 6-7 mois de grossesse suffit pour vérifier la stabilité de la lésion, en l’absence d’évolution clinique inquiétante.

– Post-partum : bilan complet à 8-12 semaines (test HPV, cytologie, colposcopie) :

. La majorité des CIN 2 régressent spontanément après l’accouchement.

. Si persistance de CIN 2 : traitement excisionnel (conisation) selon les recommandations habituelles.

3) CIN 3 découverte pendant la grossesse :

– Colposcopie spécialisée par opérateur expérimenté avec biopsie ciblée sur les zones les plus suspectes afin d’exclure formellement un cancer invasif.

– Si CIN 3 confirmée sans signe d’invasion :

. Surveillance par un contrôle colposcopique unique à 6-7 mois de grossesse.

. Tout traitement d’excision (conisation) est proscrit pendant la grossesse.

– En cas de doute persistant sur une invasion non confirmée malgré biopsies multiples et imagerie (IRM pelvienne) :

. Conisation diagnostique exceptionnelle, réservée aux cas très sélectionnés et décidée en RCP pluridisciplinaire (gynécologue, pathologiste, oncologue).

. Si réalisée, privilégier le 2^ème trimestre (14–20 SA) pour limiter les risques de fausse couche (1^er trimestre) et d’accouchement prématuré (3^ème trimestre). Le geste doit être le plus superficiel possible.

3. Accouchement et mode d’accouchement :

– Voie basse : elle est autorisée et privilégiée. La présence d’une dysplasie (même CIN 3) n’est jamais une indication de césarienne.

– Nuance importante : bien que certaines études suggèrent une régression légèrement plus fréquente après voie basse, aucune preuve solide ne démontre que le mode d’accouchement influence significativement l’évolution des dysplasies. La voie basse est recommandée car elle n’est pas contre-indiquée, non pas pour un bénéfice thérapeutique avéré.

– Découverte per-partum : si une lésion suspecte est visualisée lors de l’examen en salle de naissance, une biopsie peut être réalisée immédiatement après la délivrance.

4. Surveillance post-partum :

Le bilan de référence doit être différé à 8-12 semaines après l’accouchement. Ce délai permet l’involution utérine, la disparition des remaniements inflammatoires post-partum et une meilleure interprétation des examens.

– Bilan recommandé : test HPV, cytologie et colposcopie.

– Conduite à tenir :

. Si disparition de la lésion et HPV négatif : retour au dépistage standard.

. Si persistance de CIN 2-3 : indication de traitement excisionnel (conisation) selon les recommandations standard.

– Taux de régression spontanée post-partum : élevés pour les CIN 1–2 (30–70 %), plus faibles mais possibles pour les CIN 3. Cette possibilité de régression justifie de différer systématiquement les gestes thérapeutiques jusqu’après l’accouchement.

– Allaitement : totalement compatible avec la réalisation d’une colposcopie, de biopsies cervicales et même d’une conisation (sous réserve du choix des molécules anesthésiques par l’anesthésiste). Aucune raison médicale ne justifie l’interruption de l’allaitement pour la prise en charge d’une dysplasie.