Le kyste de la glande de Bartholin, ou plus exactement kyste du canal excréteur de la glande, est la pathologie kystique la plus fréquente de la vulve.
Sa prise en charge dépend de trois éléments principaux : le caractère symptomatique ou non du kyste, l’existence ou non d’une surinfection (abcès), et l’âge de la patiente.
La stratégie thérapeutique a évolué ces dernières années vers des méthodes conservatrices, moins invasives que l’exérèse chirurgicale complète, réservée à des indications plus restreintes.
1. Kyste asymptomatique de découverte fortuite :
Un kyste de petite taille, indolore, non gênant, découvert lors d’un examen gynécologique systématique chez une femme de moins de 40 ans, ne nécessite aucun traitement.
Une simple abstention thérapeutique avec surveillance est suffisante.
– Il convient d’informer la patiente de l’évolution possible vers l’augmentation de volume ou l’abcédation, et de lui indiquer de consulter en cas de gêne, de douleur ou d’augmentation rapide de volume.
– Chez la femme de plus de 40 ans, même en l’absence de symptôme, une vigilance particulière s’impose : toute suspicion clinique d’atypie (induration, fixation, aspect inhabituel) doit conduire à discuter une biopsie ou une exérèse à visée diagnostique, afin d’écarter un adénocarcinome de la glande de Bartholin, tumeur rare mais dont le diagnostic ne doit pas être méconnu à cet âge.
2. Kyste symptomatique non infecté :
Lorsque le kyste devient gênant, volumineux, ou source d’inconfort (dyspareunie, gêne à la marche ou à la station assise) : un traitement est indiqué.
Les techniques conservatrices sont recommandées en première intention, car elles préservent la fonction sécrétoire de la glande et exposent à moins de complications que l’exérèse chirurgicale complète.
– La marsupialisation consiste à créer un nouvel orifice de drainage permanent, en suturant la paroi du kyste incisée aux berges de la muqueuse vestibulaire. Ce geste peut être réalisé sous anesthésie locale, au cabinet ou au bloc opératoire, et permet de conserver la fonction glandulaire tout en réduisant significativement le risque de récidive par rapport à une simple incision-drainage.
– La pose d’un cathéter de Word est une alternative simple et rapide, réalisable sous anesthésie locale. Un petit cathéter à ballonnet est introduit dans la cavité kystique après une courte incision, puis gonflé avec quelques millilitres de sérum physiologique. Il est laissé en place 4 à 6 semaines, le temps qu’un nouveau trajet épithélialisé se forme autour de lui, avant d’être retiré. Cette technique offre des résultats comparables à la marsupialisation avec un geste initial plus simple.
– La simple ponction à l’aiguille, sans mise en place d’un dispositif de drainage prolongé, n’est pas recommandée : le taux de récidive est très élevé, l’orifice se refermant rapidement.
– L’exérèse chirurgicale de la glande et du kyste du canal excréteur n’est plus le traitement de première intention. Elle reste néanmoins indiquée dans les situations suivantes :
. kyste récidivant après échec d’un ou plusieurs traitements conservateurs (marsupialisation, cathéter de Word),
. forme atypique, indurée, fixée, ou d’aspect inhabituel,
. nécessité d’une confirmation histologique, en particulier chez la femme de plus de 40 ans ou en période post-ménopausique, afin d’écarter un adénocarcinome de la glande de Bartholin,
. kyste très volumineux ou de localisation profonde rendant les techniques conservatrices peu adaptées.
Cette intervention, plus invasive, expose à un risque hémorragique plus élevé que les techniques conservatrices, en raison de la richesse vasculaire de la région (bulbe vestibulaire, vaisseaux périnéaux superficiels), ainsi qu’à un risque, certes rare, de fistulisation ou de cicatrice scléreuse source de dyspareunie.
► Pour plus de détail sur la technique : Cf chapitre spécial
3. Abcès de la glande de Bartholin :
L’abcédation constitue une complication fréquente de l’évolution du kyste, survenant volontiers de façon brutale, imprévisible et très douloureuse.
Elle se traduit par une tuméfaction inflammatoire de la grande lèvre, rouge, chaude, tendue, parfois accompagnée de fièvre et d’une altération de l’état général.
– Le traitement repose avant tout sur le drainage chirurgical de la collection, associé si possible à une marsupialisation ou à la pose d’un cathéter de Word dans le même temps, afin de limiter le risque de récidive.
– Une antibiothérapie n’est pas systématique après un drainage efficace et complet chez une patiente sans facteur de risque particulier. Elle est en revanche indiquée en cas de cellulite périphérique extensive, de signes généraux, d’immunodépression, de diabète, de grossesse, ou d’échec du drainage initial.
Le choix de l’antibiothérapie doit couvrir les germes habituellement en cause, notamment les entérobactéries et les anaérobies, en tenant compte des recommandations locales de bon usage des antibiotiques.
– Les soins locaux postopératoires associent toilette vulvo-périnéale pluriquotidienne et surveillance de la cicatrisation.
4. Cas particulier de la grossesse :
Un kyste ou un abcès de la glande de Bartholin peut survenir pendant la grossesse.
La prise en charge conservatrice (marsupialisation, cathéter de Word, ou drainage en cas d’abcès) reste privilégiée, sous couvert d’une antibiothérapie adaptée en cas de surinfection.
L’exérèse chirurgicale complète est en règle générale différée après l’accouchement, sauf situation particulière.
5. Synthèse de la conduite à tenir :
– Kyste asymptomatique chez la femme de moins de 40 ans : abstention et surveillance.
– Kyste asymptomatique chez la femme de plus de 40 ans : vigilance accrue, discuter une exérèse ou une biopsie à visée diagnostique en cas de doute clinique.
– Kyste symptomatique non infecté : marsupialisation ou cathéter de Word en première intention.
– Abcès : drainage chirurgical, associé si possible à une marsupialisation ou à un cathéter de Word ; antibiothérapie selon le contexte.
– Récidive après traitement conservateur, forme atypique, ou nécessité diagnostique chez la femme de plus de 40 ans : exérèse chirurgicale complète de la glande et du kyste, avec examen anatomopathologique systématique de la pièce opératoire.
Références : CNGOF, HAS, CIRC.