L’intervention d’exérèse du kyste de Bartholin a pour but l’ablation chirurgicale complète de la glande de Bartholin et du kyste du canal excréteur.
Sous anesthésie générale, la patiente étant en position gynécologique, l’aide rétracte la face interne de la petite lèvre avec l’index et le médius d’une main et, de l’autre main en s’aidant d’un tampon monté introduit dans le vagin, extériorise mieux encore le kyste, lui faisant subir une rotation axiale de 45° vers l’extérieur.
1. Technique classique :
-> Incision : pratiquée au bistouri, elle est menée dans le sillon nympho-hyménéal, permettant d’aborder au plus court la formation kystique. Elle doit être suffisamment longue s’étendant du pôle supérieur au pôle inférieur du kyste. On prendra soin de contourner ou de circonscrire l’orifice du canal excréteur, car lorsque l’on coupe ce dernier, il arrive souvent que le contenu du kyste s’écoule.
-> Clivage : la berge interne de la muqueuse vestibulaire étant saisie avec des pinces délicates et déployées, à l’aide de fins ciseaux à pointe mousse (Metzenbaum), la face interne et postérieure du kyste est séparée de la paroi vaginale et des plans profonds et exposée sur toute son étendue, du prolongement antérieur au prolongement postérieur.
Le clivage est en général facile, il n’y a là pas de vaisseaux, seules quelques adhérences doivent parfois être sectionnées. On s’efforcera de n’ouvrir ni le vagin, ni le kyste.
La berge externe de la muqueuse vestibulaire est ensuite saisie et les faces interne et antérieure du kyste sont séparées plus facilement encore de la paroi interne fine et fragile de la petite lèvre.
-> Abord de l’extrémité antérieure : le prolongement antérieur est disséqué et exposé jusqu’à son extrême pôle, puis il est saisi dans une pince à mors mousse et le kyste est attiré en dedans.
-> Dissection de la face externe : elle mérite une minutie toute particulière, en raison de la proximité des vaisseaux sanguins et du bulbe vestibulaire : véritable sangsue gorgée de sang. A l’aide de pinces de Halstead courbes ou d’un petit dissecteur, on pédiculise soigneusement le tissu cellulaire qui relie la face externe du prolongement antérieur du kyste au bulbe vestibulaire en évitant de blesser ce dernier. Après ligature, on coupe à proximité du kyste. La séparation de la face externe est poursuivie vers l’arrière en effectuant toujours minutieusement la ligature des vaisseaux qui ne manquent pas de se rétracter ensuite.
L’ablation complète de la glande de Bartholin accolée au kyste est essentielle, car l’abandon d’un fragment glandulaire peut être suivi de la récidive du kyste. Au cours de la dissection, elle peut habituellement être aisément reconnue par la palpation : elle est perçue comme une tuméfaction indurée de la taille d’un pois contrastant avec les tissus mous environnants.
-> Abord de l’extrémité postérieure : le kyste est basculé en dedans pour isoler et extirper en totalité le pôle postérieur. Cet isolement sera conduit de la même manière, en pédiculisant le tissu cellulaire, en liant les tractus ainsi individualisés et en les coupant à proximité du kyste pour éviter un saignement profus qui peut survenir ici.
Les kystes volumineux tendent à s’étendre vers le rectum et l’on est parfois surpris de constater combien l’extrémité postérieure de la poche est très proche de la paroi rectale.
Pour prévenir une blessure de cette dernière, la dissection sera conduite sur le repère d’un doigt intra-rectal.
-> Vérification de l’hémostase : le kyste et la glande étant enlevés, leur loge est exposée à l’aide de deux écarteurs de Farabeuf et l’hémostase est parachevée : les vaisseaux qui saignent sont pincés puis liés (Vicryl 00) ou électrocoagulés.
. Lorsque l’hémostase est parfaite, aucun drainage ni aucun capitonnage ne sont nécessaires. On termine par quelques points de Nylon sur la peau.
Un tampon intravaginal de bonne taille est mis en place pour une durée de 6 h, sous couvert d’une sonde vésicale.
Cette précaution constitue un excellent moyen de prévenir par compression, un saignement secondaire.
. Lorsqu’un suintement veineux persiste, certains auteurs placent dans la loge :
= une lame de caoutchouc, pendant 24 heures,
= ou une mèche de gaze de 2 cm de large en simple épaisseur, mollement tassée : elle est laissée 1 à 2 jours, imbibée quotidiennement au Dakin dilué, puis enlevée après une large humidification.
Rappelons qu’un drainage laissé trop longtemps à demeure comporte un risque de suppuration.
Nb : L’intervention du kyste de Bartholin peut être très saignante. L’utilisation de por 8 ® ou de Xylocaïne ® adrénalinée réduit le saignement.
Nb : La glande une fois retirée sera systématiquement analysée même si le carcinome de la glande de Bartholin est extrêmement rare.
2. Variantes de l’exérèse du kyste de Bartholin :
1) Variante 1 :
– position gynécologique,
– toilette vulvo-vaginale,
– on incise la muqueuse vaginale verticalement, c’est-à-dire parallèlement à la grande lèvre.
– dégager en superficie sur chaque lèvre de l’incision sur un centimètre de largeur environ, au ras de la coque,
– ouvrir la poche,
– introduire l’index gauche dans la poche, pincer entre pouce et index la coque et “dépiauter” la glande à la compresse et aux ciseaux exactement comme on le ferait d’un sac herniaire,
– le saignement est réduit au minimum, ce qui n’empêche pas de mécher pour 24 – 48 heures.
– Deux ou trois points de Vicryl 3/0 pour fermer ne sont pas indispensables.
2) Variante 2 :
– incision verticale large au bistouri, à la jonction peau-muqueuse,
– dissection au ciseau sur un centimètre de largeur environ, au ras de la coque,
– ponction du kyste à l’aide d’une seringue, puis on termine la dissection au bistouri électrique (± ciseau), la paroi du kyste étant sur pince à griffe et sous traction par la main gauche,
– l’hémostase est assurée au fur et à mesure au bistouri électrique,
– on vérifie l’hémostase de la loge résiduelle (pas de drainage),
– 3 ou 4 points simples au Vicryl 3/0 pour fermer la brèche.
3. Complications :
L’exérèse du kyste et de la glande de Bartholin est une opération délicate et difficile à bien réaliser, c’est “la plus importante des petites opérations gynécologiques”.
– L’effraction du kyste est fâcheuse, car l’opération est plus facile à réaliser lorsqu’il est intact. En effet, lorsque le kyste s’affaisse, ses contours deviennent difficiles à identifier et un fragment de kyste ou de glande peut être laissé en place, faisant craindre une récidive. En pareil cas, on s’empressera d’occlure la brèche en saisissant ce qui reste du kyste dans une pince à mors plats et l’exérèse réglée sera poursuivie.
A l’opposé, lorsque le kyste est volumineux, son ouverture délibérée est un procédé parfois très commode. Le kyste est alors traité comme un sac herniaire : un doigt de la main gauche est introduit par l’orifice pratiqué, après avoir saisi la lèvre de cet orifice avec une pince conservée dans la paume de la main gauche et assurant la prise.
Sur ce billot, la paroi kystique est disséquée du tissu environnant.
– La fenestration de la petite lèvre est inesthétique mais sans conséquence.
– Les complications hémorragiques sont plus fréquentes. Elles sont dues aux difficultés d’hémostase rencontrées dans cette région particulièrement vascularisée : bulbe, vaisseaux périnéaux superficiels et bulbaires saignent souvent fortement et leur prise n’est guère facile dans ces tissus lâches ou rendus friables par l’inflammation.
= Parfois, l’hémorragie s’extériorise. Modérée, elle est aisément contrôlée par compression, mais elle peut être importante et devenir assez inquiétante pour nécessiter une transfusion sanguine et une réintervention sous AG où toutes sutures désunies, une hémostase correcte sera effectuée suivie d’un bon tamponnement par mèche laissée en place 24 h.
= Ailleurs, l’hémorragie est enclose. Dans cette région celluleuse, on assiste alors à la constitution de volumineux hématomes gonflant vers la vulve, disséquant et filant le long de l’anus ou remontant vers la racine de la cuisse, le mont de Vénus et la paroi abdominale. La douleur et l’inconfort local sont grands. A ce stade, les tentatives d’hémostase sont vaines. La désunion de la plaie, le pansement compressif, la vessie de glace, le repos au lit, la prescription d’antibiotiques et si besoin le cathétérisme vésical constituent le traitement.
Habituellement des caillots s’échappent par l’incision, l’hématome se résorbe, la cavité se comble progressivement et la guérison survient lentement, généralement sans séquelle.
Il est rarement nécessaire d’évacuer l’hématome et de drainer.
– La fistulisation est rare mais grave lorsqu’elle se fait dans le canal anal. C’est alors une fistule extra-sphinctérienne à grand trajet qui demande d’abord l’exérèse complète de la glande et du kyste puis la cure toujours très difficile de la fistule.
Pour la prévenir, un doigt intra-rectal guide la dissection et la mise en place des hémostases.
– La cellulite du champ opératoire s’observe chez les patientes porteuses de tares : diabétiques, immunodéprimées…
– Les cicatrices scléreuses sont fâcheuses car inesthétiques et source de dyspareunie.
– La récidive est due à une exérèse incomplète. Parfois, la glande n’est pas enlevée mais elle s’atrophie, car le tissu cicatriciel résultant du procédé opératoire l’enserre complètement, mais ailleurs, il subsiste un reliquat de glande ou de kyste qui va être à l’origine de la formation d’un nouveau kyste bientôt douloureux et réclamant, cette fois une intervention complète.
4. Suites opératoires :
Les soins postopératoires se résument en une toilette vulvo-périnéale bi- ou pluriquotidienne suivie de l’application locale de pommade antibiotique.
On poursuivra le traitement antibiotique et antiseptique vaginal pendant quelques jours.
En quelques jours, la douleur locale s’estompe. La plaie opératoire se comble progressivement par granulation, de la profondeur vers la superficie et la guérison est obtenue simplement sans hématome ni infection et sans aucune séquelle fonctionnelle.
La reprise des rapports sexuels est autorisée trois semaines après l’intervention.
La zone pourra néanmoins rester sensible quelques mois.
Deux ou trois semaines d’arrêt de travail sont généralement prescrites.
Nb : L’ablation d’une de ces glandes sera sans conséquence pour l’avenir des rapports intimes ; en effet cette glande est responsable de seulement 5 % de la lubrification vaginale, le reste étant assuré par les parois vaginales.
5. Conclusion :
La pathologie bénigne de la glande de Bartholin est fréquente.
Son traitement est chirurgical, et il est toujours préférable de convaincre les patientes de l’intérêt d’être opérée avant l’abcédation de la glande ; qui est brutale, très douloureuse et parfaitement imprévisible, voire avant une rarissime cancérisation.
