L’IRM mammaire est une technique d’imagerie en coupes, sans irradiation, qui explore la vascularisation des tissus mammaires après injection de gadolinium.

Elle est l’examen le plus sensible pour détecter un cancer du sein, mais sa spécificité est moindre que celle de la mammographie.

Elle expose donc à des faux positifs et à des prélèvements supplémentaires.

Elle ne remplace ni la mammographie ni l’échographie : c’est un examen de seconde ligne, réservé à des indications précises, sauf pour la surveillance des femmes à haut risque.

1. Introduction :

L’IRM mammaire est un examen complémentaire de la mammographie et de l’échographie.

Elle joue un rôle essentiel dans trois situations : la surveillance des femmes à haut risque, le bilan des cancers connus dans des situations sélectionnées, et la résolution des doutes diagnostiques.

Deux principes d’organisation :

– chez la femme non ménopausée : l’examen est idéalement programmé entre le 7e et le 14e jour du cycle, pour limiter le rehaussement physiologique du parenchyme,

– chez la femme ménopausée sous THM : le traitement peut majorer le rehaussement du parenchyme. L’arrêt préalable n’est pas systématique et se discute avec le radiologue selon l’indication. Il ne doit pas retarder un examen urgent.

2. Indications :

1) Surveillance des femmes à haut risque (recommandations HAS/INCa) :

– mutation BRCA1 ou BRCA2 : IRM et mammographie annuelles de 30 à 64 ans. Après 65 ans : mammographie annuelle, IRM à discuter. Les deux examens sont réalisés sur une période de 2 mois au maximum, avec une échographie en cas de seins denses,

– risque familial très élevé évalué par l’oncogénéticien : même surveillance que pour une mutation BRCA,

– antécédent d’irradiation thoracique à haute dose (maladie de Hodgkin) : IRM annuelle à partir de 8 ans après la fin de l’irradiation et au plus tôt à 30 ans, associée à une mammographie annuelle,

– risque familial élevé sans mutation identifiée : la mammographie annuelle seule est recommandée, sans IRM.

2) Bilan d’un cancer connu (indications sélectionnées, non systématiques) :

L’IRM préopératoire n’est pas recommandée chez toutes les patientes : elle n’a pas réduit les reprises chirurgicales dans l’essai COMICE.

Elle est recommandée dans les cas suivants :

– carcinome lobulaire infiltrant, quand l’extension peut modifier la stratégie,

– discordance entre la clinique, l’imagerie conventionnelle et la taille tumorale,

– seins denses rendant la mammographie peu informative,

– suspicion de multifocalité, de multicentricité ou de bilatéralité,

– évaluation avant et pendant un traitement néoadjuvant (réponse tumorale, résidu).

Toute lésion supplémentaire détectée en IRM doit être confirmée par un prélèvement avant de modifier la prise en charge.

Le bilan ganglionnaire relève de l’échographie axillaire avec cytoponction, et non de l’IRM.

3) Autres indications :

– métastase ganglionnaire axillaire d’un cancer à primitif inconnu (cancer occulte du sein),

– doute diagnostique après mammographie et échographie : lésion indéterminée ou discordance,

– anomalie clinique sans traduction en mammographie ou en échographie,

– suspicion de récidive après traitement conservateur et radiothérapie, quand le doute persiste entre cicatrice, cytostéatonécrose et récidive,

– suspicion de rupture de prothèse mammaire (séquences sans injection de gadolinium).

4) Ce que l’IRM n’est pas :

– un examen de dépistage chez la femme à risque moyen,

– une indication isolée de la densité mammaire élevée : en France, la HAS ne recommande pas de dépistage spécifique par imagerie en cas de densité élevée après la ménopause, en dehors du programme organisé.

L’essai DENSE a montré, chez les femmes de 50 à 75 ans avec seins extrêmement denses et mammographie normale, une réduction des cancers d’intervalle de 5,0 à 2,5 pour 1.000 avec une IRM complémentaire, au prix de plus de faux positifs.

L’impact sur la mortalité n’est pas démontré.

Il s’agit d’une option individuelle, à discuter avec la patiente.

3. Sémiologie de l’IRM mammaire :

1) Principes :

L’IRM est analysée selon le lexique ACR BI-RADS IRM, avec trois piliers : la morphologie, la cinétique du rehaussement et la diffusion.

– Foyer : rehaussement punctiforme de moins de 5 mm.

– Masse : forme (ronde, ovale, irrégulière), contours (circonscrits, irréguliers, spiculés), rehaussement interne (homogène, hétérogène, périphérique en anneau).

– Prise de contraste non masse : distribution (focale, linéaire, segmentaire, régionale, diffuse) et caractère interne (homogène, hétérogène, en grappe).

– Cinétique : phase précoce (lente, moyenne, rapide) et phase tardive (progressive, plateau, wash-out).

– Diffusion : l’ADC bas traduit une restriction de diffusion, en faveur d’une lésion cellulaire (cancer). La valeur seuil doit être calibrée selon l’appareil.

2) Signes en faveur de la malignité :

– masse irrégulière à contours spiculés,

– rehaussement hétérogène ou périphérique en anneau,

– prise de contraste non masse segmentaire ou linéaire (évoque un CCIS),

– rehaussement précoce rapide avec wash-out,

– restriction de diffusion.

3) Signes en faveur de la bénignité :

– contours circonscrits, rehaussement homogène,

– cloisons internes non rehaussées (fibroadénome),

– hypersignal T2 franc,

– courbe progressive, ADC élevé,

– kyste : absence de rehaussement.

La morphologie prime sur la cinétique : un cancer peut avoir une courbe progressive et une lésion bénigne (papillome, fibroadénome cellulaire, adénose) peut présenter un wash-out. Aucun signe n’est absolu.

4) Absence de rehaussement :

En l’absence de prise de contraste (hors rehaussement vasculaire normal), la valeur prédictive négative pour un carcinome invasif est très élevée.

Elle est moins fiable pour un carcinome in situ de bas grade.

5) Catégories BI-RADS IRM :

– 0 : examen incomplet, complément nécessaire,

– 1 : négatif,

– 2 : bénin,

– 3 : probablement bénin (risque inférieur à 2 %), surveillance à court terme,

– 4 : suspect, prélèvement indiqué,

– 5 : hautement suspect de malignité,

– 6 : cancer prouvé histologiquement.

4. Avantages :

– sensibilité très élevée, y compris dans les seins denses, où la mammographie est moins performante,

– absence de rayonnement ionisant et de compression mammaire : examen confortable, répétable chez la femme jeune,

– exploration bilatérale : détection de lésions multifocales, multicentriques ou controlatérales occultes,

– évaluation de l’extension tumorale et de la réponse au traitement néoadjuvant,

– analyse de l’intégrité des prothèses mammaires.

Nb : la mammographie reste l’examen de dépistage de première intention (programme organisé de 50 à 74 ans).

L’IRM la complète dans des indications précises ; la HAS note qu’elle est plus sensible que la mammographie et l’échographie, mais moins spécifique.

5. Procédure de l’IRM mammaire :

– Avant l’examen :

. vérifier l’indication et le moment du cycle,

. rechercher les contre-indications (dispositifs implantés, claustrophobie, insuffisance rénale, grossesse, allergie),

. apporter les examens antérieurs (mammographies, échographies, IRM précédentes) : leur disponibilité améliore la fiabilité de l’interprétation.

– Réalisation :

. patiente en procubitus (à plat ventre), seins placés dans une antenne dédiée, sans bijou ni objet métallique,

. champ magnétique d’au moins 1,5 tesla, exploration bilatérale, immobilité indispensable,

. séquences : T1 dynamique 3D avant puis plusieurs fois après injection intraveineuse d’un chélate de gadolinium macrocyclique, avec soustraction des images, séquence T2 et séquence de diffusion,

. durée habituelle de 20 à 30 minutes.

– Variantes :

. protocole abrégé : acquisition raccourcie pour la surveillance, avec une sensibilité comparable au protocole complet,

. mammographie avec injection de produit de contraste : alternative quand l’IRM est indisponible ou contre-indiquée.

– Si une lésion n’est visible qu’en IRM :

. Un second look échographique est proposé.

. En cas de lésion non retrouvée, un prélèvement est réalisé sous guidage IRM (macrobiopsie).

6. Contre-indications et précautions :

– dispositifs implantés : stimulateurs cardiaques, défibrillateurs, neurostimulateurs, implants cochléaires, clips ferromagnétiques. De nombreux dispositifs sont « IRM-conditionnels » et l’examen est possible sous conditions. Il est contre-indiqué en cas de dispositif non conditionnel. Le statut du dispositif doit être vérifié avant l’examen,

– claustrophobie : mesures d’accompagnement, sédation légère si besoin,

– insuffisance rénale sévère : risque de fibrose néphrogénique systémique avec les anciens chélates linéaires. Évaluer la fonction rénale en cas de facteur de risque, et préférer les agents macrocycliques, plus stables,

– allergie : les réactions au gadolinium sont rares,

– grossesse : le gadolinium est à éviter, sauf indication très forte, avec la plus petite dose d’un agent macrocyclique,

– allaitement : il n’est pas nécessaire de l’interrompre après une injection de gadolinium macrocyclique.

7. Limitations :

– coût et disponibilité variable selon les régions,

– faux positifs : spécificité moyenne, avec examens complémentaires, second look et prélèvements, souvent bénins,

– faux négatifs rares, surtout pour le carcinome in situ de bas grade,

– durée de l’examen et nécessité d’une expertise de lecture dédiée.

8. IRM et cytostéatonécrose :

Lors de la surveillance d’un cancer du sein opéré, la cytostéatonécrose peut simuler une récidive en mammographie, avec des microcalcifications, une image hétérogène et des contours irréguliers. L’IRM est utile en cas de doute.

* Sémiologie de la cytostéatonécrose :

– partie centrale : signal graisseux ; hypersignal T1 et T2, hyposignal T1 et T2 en suppression de graisse, niveau liquidien inconstant,

– partie périphérique annulaire : signal tissulaire fibreux ; hypo signal T1, hyper signal T2,

– prise de contraste variable : absence de rehaussement de la partie centrale, rehaussement périphérique absent ou minime, localisé ou annulaire, précoce (1 min 30), vasculaire, sans wash-out.

Un rehaussement nodulaire hétérogène avec wash-out doit faire reconsidérer le diagnostic et faire pratiquer un prélèvement.

9. Conclusion :

L’IRM mammaire est l’examen le plus sensible pour détecter un cancer du sein.

Sa place est précise : surveillance des femmes à haut risque, bilan de cancers sélectionnés, lésions indéterminées après imagerie conventionnelle et cancers occultes.

Sa spécificité plus faible impose une lecture standardisée (BI-RADS) et un prélèvement avant toute décision thérapeutique fondée sur une lésion supplémentaire.

La mammographie et l’échographie restent la base de l’exploration mammaire.