Cas cliniques : IRM mammaire et sénologie :
Trois situations types : surveillance d'une patiente BRCA1 mutée, bilan préopératoire d'un carcinome lobulaire infiltrant, et diagnostic différentiel entre récidive et cytostéatonécrose après traitement conservateur. Cliquez sur « Voir la correction » après avoir répondu aux questions.
Cas clinique n° 1 : surveillance d'une patiente à très haut risque :
Femme de 34 ans, mutation BRCA1 identifiée
Énoncé :
Mme A., 34 ans, dont la mère est décédée d'un cancer du sein à 41 ans, vous consulte pour sa surveillance. Une mutation BRCA1 a été identifiée chez sa mère et retrouvée chez elle.
Questions :
- Quelle surveillance proposez-vous ?
- À quel moment du cycle réalisez-vous l'IRM ?
- L'IRM retrouve un foyer de 6 mm sans traduction en mammographie ni en échographie. Que proposez-vous ?
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1) Surveillance d'une femme à très haut risque :
- Examen clinique tous les 6 mois.
- IRM mammaire et mammographie annuelles à partir de 30 ans.
- Les deux examens sont réalisés à 2 mois d'écart au maximum.
- Prise en charge discutée avec l'oncogénéticien, incluant les mesures de réduction du risque (mastectomie prophylactique, annexectomie).
2) Moment du cycle :
L'IRM est programmée entre le 7e et le 14e jour du cycle, afin de limiter les rehaussements physiologiques du parenchyme glandulaire.
3) Conduite devant un foyer vu seulement en IRM :
- Second-look échographique ciblé sur le quadrant concerné.
- En l'absence de corrélat écho ou mammographique, le foyer est classé BI-RADS 4.
- Réalisation d'une macrobiopsie sous IRM avec pose de clip.
À retenir : chez une patiente BRCA, l'IRM est l'examen le plus sensible. Toute lésion suspecte vue uniquement en IRM doit être prélevée sous IRM si le second-look échographique est négatif.
Cas clinique n° 2 : indication d'IRM préopératoire :
Femme de 52 ans, carcinome lobulaire infiltrant
Énoncé :
Mme B., 52 ans, présente un carcinome lobulaire infiltrant prouvé par microbiopsie du quadrant supéro-externe du sein droit. L'échographie mesure la lésion à 18 mm, la palpation l'évalue à 3 cm. Une tumorectomie est envisagée.
Questions :
- Faut-il demander une IRM avant l'intervention ? Justifiez.
- Quelle conduite si l'IRM détecte une lésion supplémentaire ?
- L'IRM remplace-t-elle le bilan ganglionnaire ?
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1) Indication d'IRM préopératoire :
Oui, c'est une indication reconnue :
- Le carcinome lobulaire infiltrant est mal exploré par la mammographie et l'échographie, avec une sous-estimation fréquente de l'extension.
- Risque accru de multifocalité et de bilatéralité.
- La discordance clinique / échographique (3 cm vs 18 mm) renforce ici l'indication.
2) Lésion supplémentaire détectée :
- Toute lésion additionnelle doit être prélevée (second-look + microbiopsie) avant toute modification du geste chirurgical.
- Ne jamais élargir une chirurgie sur la seule imagerie.
3) Bilan ganglionnaire :
L'IRM ne remplace pas le bilan ganglionnaire, qui relève de l'échographie axillaire avec cytoponction de tout ganglion suspect.
À retenir : l'IRM préopératoire n'est pas indiquée chez toutes les patientes opérables d'un cancer du sein. L'essai COMICE n'a pas montré de baisse des reprises chirurgicales en cas d'utilisation systématique.
Cas clinique n° 3 : récidive ou cytostéatonécrose ?
Femme de 61 ans, antécédent de traitement conservateur
Énoncé :
Mme C., 61 ans, a été traitée il y a 2 ans par tumorectomie et radiothérapie pour un carcinome canalaire infiltrant. Elle consulte pour un nodule ferme et indolore au niveau de la cicatrice.
La mammographie montre une opacité hétérogène aux contours irréguliers avec des microcalcifications.
Questions :
- Quel bilan complémentaire demandez-vous ?
- Comment interprétez-vous l'IRM en faveur d'une cytostéatonécrose ?
- Quels signes orientent vers une récidive ?
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1) Bilan complémentaire :
- Échographie ciblée sur la cicatrice.
- Microbiopsie en cas de doute diagnostique.
- IRM mammaire si le doute persiste après le bilan standard.
2) Signes en faveur d'une cytostéatonécrose :
- Partie centrale de signal graisseux : hypersignal T1 et T2, effacé en séquence avec suppression de graisse.
- Couronne fibreuse périphérique.
- Rehaussement périphérique fin, précoce, sans wash-out.
3) Signes en faveur d'une récidive :
- Rehaussement nodulaire hétérogène.
- Wash-out à la cinétique.
- Restriction de diffusion.
- Dans ce cas, ou si le doute persiste, un prélèvement histologique est indiqué.
À retenir : l'IRM est précieuse pour distinguer récidive et cytostéatonécrose, mais ne dispense pas d'un prélèvement en cas de doute persistant. La présence de graisse centrale effacée en fatsat est l'argument-clé en faveur d'une lésion bénigne post-thérapeutique.
Cas cliniques à visée pédagogique, destinés aux professionnels de santé. Ils ne remplacent ni le jugement clinique, ni les recommandations en vigueur, ni l'avis d'une réunion de concertation pluridisciplinaire.