Opération de Manchester

1. Indications :

L’opération de Manchester (ou Manchester-Fothergill) est indiquée en cas de :

– Prolapsus utérin de stade 2 ou 3 (col à la vulve ou extériorisé).

– Allongement cervical hypertrophique associé.

– Souhait de conservation utérine (sans désir de grossesse ultérieure).

– Absence de cystocèle ou rectocèle sévère nécessitant un geste pariétal majeur.

Principe :

L’opération de Manchester associe à la transposition des utéro-sacrés à la face antérieure de l’isthme utérin :

– l’amputation du col,

– la fermeture haute du cul-de-sac de Douglas,

– la pratique de plicatures sous-urétrales (sur indication),

– et une colpopérinéorraphie postérieure.

2. Contre-indications :

– Col cytologiquement anormal (frottis obligatoire préopératoire).

– Pathologie utérine intrinsèque.

– Désir de grossesse ultérieure (risque de sténose cervicale et d’incompétence isthmique post-amputation cervicale).

– Prolapsus récidivant avec laxité majeure (préférer la promontofixation).

3. Installation et matériel :

1) Installation :

– Anesthésie générale (AG) ± curarisation selon besoin.

– Position : lithotomie (cuisses en étriers, fesses au bord de la table).

– Sondage vésical : sonde de Foley 14–16 Ch (sac stérile).

– Valves : valve à poids postérieure + valves antérieures de Doyen ou Breisky.

2) Matériel spécifique :

– Pinces de Pozzi ou Museux (traction cervicale).

– Clamps de Toupet ou pinces de JLF (clampage des utérosacrés).

– Bistouri froid + électrocoagulation bipolaire.

– Pinces anatomiques à griffes.

3) Fils chirurgicaux :

Pour les patientes jeunes : privilégier le PDS (disparition du matériel).

En cas de récidive ou de laxité majeure : préférer le Prolène 0 (non résorbable, plus solide).

4. Déroulement opératoire :

1) Exposition et repérage :

– Mise en place de la valve à poids postérieure.

– Traction modérée sur le col (pince de Pozzi ou Museux).

– Vérification de l’orientation utérine et du degré de descente.

2) Colpotomies :

– Colpotomie antérieure :

. Incision transversale de la muqueuse vaginale antérieure.

. Refoulement vésical à la mousse puis aux ciseaux jusqu’au cul-de-sac vésico-utérin.

. Objectif : dégager la face antérieure de l’isthme sans ouvrir le péritoine antérieur.

– Colpotomie postérieure :

. Incision transversale symétrique de la muqueuse vaginale postérieure.

. Refoulement rectal doux – repérage du cul-de-sac de Douglas.

. Ouverture large du Douglas : apparaissent les ligaments utérosacrés.

3) Préparation et section des ligaments utérosacrés :

– Incisions latérales verticales (paroi vaginale latérale) pour exposer les utérosacrés.

– Quelques coups de ciseaux détachent le vagin du museau de Tanche (rejoignant l’incision antérieure).

– Dissection au bistouri froid + pince à griffes, plan avasculaire.

– Clampage : deux forts clamps de Toupet (ou pinces de JLF) enfourchent obliquement les utérosacrés à leur insertion utérine.

– Section des ligaments ; les fils sont conservés avec leur aiguille.

Clivage à l’index (technique clé) :

– La dernière phalange de l’index s’engage au-dessus des clamps et les contourne.

– Le tranchant de l’index sépare les utérosacrés des formations sus-jacentes en glissant le long de leurs fibres supérieures.

– Clivage avasculaire sur 3 à 4 cm → ligaments libérés sur une longueur suffisante pour leur transposition.

– Les clamps sont maintenus en place (serviront de tracteurs lors du transfert antérieur).

Nb : Risque urétéral : vérifier systématiquement la visualisation ou la palpation de l’uretère avant chaque ligature. Les utérosacrés cheminent à proximité immédiate des uretères.

4) Amputation du col utérin :

– Indication : allongement cervical anormal – amputation supra-vaginale (sous l’orifice interne).

– Repérage de l’orifice interne par introduction d’une fine bougie dans le canal cervical.

– Section nette au bistouri froid, perpendiculaire au muscle cervical (peu hémorragique).

– Hémostase fine bipolaire des berges.

Contrôle endocavitaire (actualisation 2025) :

– La lèvre antérieure de la tranche supérieure est retenue par une pince fine de Pozzi.

– Dilatation de l’orifice interne.

– Curetage endométrial : uniquement si :

. Saignements anormaux préopératoires.

. Échographie endométriale anormale (épaisseur > 4–5 mm après ménopause ou aspect suspect).

. Facteurs de risque personnels de pathologie endométriale.

5) Suture du péritoine postérieur :

– Objectif : effacer tout diverticule séreux pour prévenir l’entérocèle.

– Technique : trois points simples (PDS 0 ou Vicryl retard) :

. Un point médian

. Deux points immédiats en dedans des formations ligamentaires

. La résection péritonéale antérieure et le report du feuillet postérieur haut sur l’isthme effacent toute fossette péritonéale postérieure

Point de Sturmdorf postérieur :

A monter avant de perdre de vue la moitié postérieure de la tranche cervicale. Le point attire l’hémi-circonférence postérieure de la collerette vaginale sur la moitié postérieure cruentée du col. Monté sans être noué (pour ne pas gêner les manœuvres ultérieures).

6) Transposition des ligaments utérosacrés (fixation centrale) :

– Pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col → repousse l’utérus en haut et en arrière.

– Le clamp de Toupet gauche (ou pince de JLF) + ligament utérosacré sont appliqués sur la face antérieure de l’isthme en écharpe.

– Fixation en trois points (PDS 0 ou Prolène 0) :

– Bord supérieur : immédiatement au-dessous du cul-de-sac péritonéal antérieur.

– Bord inférieur : juste au-dessus de la tranche d’amputation.

– Extrémité antérieure croisée : réunie au bord opposé de l’isthme après ablation du clamp.

– Ligament adelphe (côté droit) : attiré et fixé par trois points symétriques, son extrémité amarrée à l’utérus et au ligament déjà transposé qu’il recouvre.

– Quelques points de solidarisation entre les deux ligaments et sur la face antérieure du col (renforcement).

Résultat mécanique : fronde naturelle qui attire la partie inférieure de l’utérus en haut et en arrière, rétablissant l’antéversion physiologique.

7) Plicatures sous-urétrales (selon indication) :

– Indications :

. Hyperlaxité sous-urétrale clinique.

. Incontinence urinaire d’effort masquée (décelée après réduction du prolapsus).

. Antécédent d’incontinence urinaire d’effort.

– Technique :

. Repérage du col vésical au ballonnet de la sonde de Foley.

. Rapprochement des tissus péri-urétraux sous l’urètre en deux plans serrés selon la technique de Kelly modifiée (points en U sur le fascia para-urétral), ou équivalent selon habitude opératoire (PDS 0 ou Vicryl retard 0).

En l’absence d’hyperlaxité documentée, cette étape peut être omise pour éviter une rétention urinaire postopératoire.

8) Colpectomie et colporraphie antérieures :

– Points en U réunissant les deux moitiés de la face antérieure du vagin.

– Résection uniquement de la partie vaginale interne en excès (retombant dans la lumière).

– Attention : ne pas réséquer la partie externe (risque de raccourcissement vaginal → dyspareunie).

– Vaginofixation : deux fils PDS 0 chargent la partie moyenne de la paroi vaginale antérieure et, en profondeur, les bandelettes utérosacrées et la face antérieure de l’utérus.

– Fermeture superficielle par quelques points très superficiels.

Point de Sturmdorf antérieur :

Assure le recouvrement de la face antérieure du néo-col. Noué simultanément avec son homologue postérieur sur une forte bougie de calibre 9 en place dans l’orifice cervical.

9) Colpopérinéorraphie postérieure :

– Menée selon la technique classique.

– Suture des releveurs, résection cutanéo-muqueuse modérée, périnéorraphie.

5. Sécurité peropératoire :

1) Antibioprophylaxie :

– Céfazoline 2 g IV ou Céfuroxime 1,5 g IV à l’induction (patient sans allergie).

– En cas d’allergie aux bêtalactamines : Clindamycine 600 mg IV + Gentamicine 1,5 mg/kg IV.

La voie vaginale expose à un risque infectieux non négligeable.

L’antibioprophylaxie systématique est recommandée (SFAR 2010-2025).

2) Cystoscopie de fin d’intervention (actualisation 2025) :

– Cystoscopie rigide ou souple réalisée après nouage des Sturmdorf et avant fermeture vaginale définitive.

– Objectifs :

. Vérifier la perméabilité des deux uretères (jets urétéraux intacts).

. Contrôler l’absence de lésion vésicale.

. S’assurer de l’absence de fil intra-vésical.

Recommandation 2025 : à réaliser systématiquement par analogie avec les chirurgies pelviennes à risque urétéral (promontofixation, hystérectomie).

Non formellement codifiée pour la Manchester dans les guidelines dédiées, mais retenue comme bonne pratique émergente (HAS 2023, CNGOF).

Le risque lésionnel lors de la manipulation des utérosacrés est réel et parfois méconnu.

6. Suites postopératoires :

1) Soins immédiats :

– Sonde de Foley : 24–48 h (jusqu’à 5–7 j si plicature sous-urétrale serrée).

– Mèche vaginale : non recommandée si hémostase correcte.

– Antalgiques : paliers 1 puis 2.

– Laxatifs systématiques (prévenir la constipation).

2) Consignes de sortie :

– Arrêt de travail : 4–6 semaines.

– Abstinence sexuelle : 6–8 semaines.

– Suivi à 6 semaines puis à 3 mois (résultat fonctionnel obtenu à 3 mois par cicatrisation et rétraction fibreuse).

Le col peut paraître œdématié et saillant en postopératoire immédiat : aspect normal.

Le résultat anatomique définitif s’apprécie à 3 mois.

7. Synthèse des modifications 2025 :

8. Conclusion :

L’opération de Manchester demeure une technique conservatrice de choix chez la femme jeune présentant un prolapsus utérin avec allongement cervical, ayant renoncé à des maternités ultérieures.

Elle permet une chirurgie conservatrice des fonctions menstruelles.

Malgré la conservation de l’utérus, la pluralité des gestes opposés à la multiplicité des éléments prédisposant ou constitutifs du prolapsus permet de corriger définitivement la ptose génitale.

Chacun des temps est précisément mesuré : hauteur d’amputation du col, longueur de transfert des bandelettes utéro-sacrées, ampleur des colpectomies.

La version 2025 intègre des progrès simples : fils à résorption lente, antibioprophylaxie codifiée, cystoscopie systématique, qui améliorent significativement la sécurité et la durabilité du geste sans en modifier la philosophie ni en augmenter la complexité.

En cas de récidive ou de prolapsus complexe associé (cystocèle ou rectocèle sévère), une promontofixation cœlioscopique doit être discutée en RCP.