Prolapsus génitaux : méthodes thérapeutiques

1. Principes de prise en charge :

La prise en charge du prolapsus génital repose sur une décision partagée entre la patiente et le praticien.

Elle tient compte des symptômes, de leur retentissement, du compartiment atteint, de l’âge, des comorbidités, de l’activité sexuelle, du désir de grossesse et des attentes de la patiente.

1. Prolapsus asymptomatique ou peu gênant : aucun traitement n’est nécessaire. On traite les symptômes gênants, pas l’anatomie seule. Une surveillance et des conseils suffisent.
2. Prolapsus symptomatique : on propose d’abord un traitement conservateur (rééducation périnéale, pessaire, mesures associées). La chirurgie est indiquée en cas d’échec ou de refus du traitement conservateur, ou d’emblée selon le choix de la patiente et la sévérité du prolapsus.

2. Traitement conservateur :

1) Mesures hygiéno-diététiques :

– Perte de poids en cas de surcharge pondérale.

– Traitement de la constipation (fibres, hydratation, éviter la poussée).

– Prise en charge d’une toux chronique ; sevrage tabagique.

– Limitation du port de charges lourdes répétées.

2) Rééducation périnéale :

– Elle repose sur un programme de renforcement des muscles du plancher pelvien supervisé par un kinésithérapeute ou une sage-femme formée, d’une durée d’au moins 16 semaines. Les recommandations britanniques la proposent en première option dans les prolapsus de stade 1 ou 2.

– Elle améliore les symptômes. Ce n’est pas seulement un moyen de retarder la chirurgie.

– Elle est particulièrement indiquée chez la femme jeune, dans le post-partum précoce et en cas de désir de grossesse.

– Électrostimulation : niveau de preuve faible dans le prolapsus ; à considérer comme un complément optionnel.

3) Estrogénothérapie locale :

– Indiquée en cas d’atrophie vaginale ou de symptômes génito-urinaires de la ménopause : estriol ou promestriène par voie vaginale (ovule, crème), selon la disponibilité.

– Elle améliore la trophicité vaginale, favorise la cicatrisation des ulcérations et réduit le risque d’érosion sous pessaire.

4) Pessaires vaginaux :

Le pessaire est une option de première intention pour toute patiente symptomatique, quel que soit son âge, y compris en attente de chirurgie, en cas de désir de grossesse ou de refus de l’intervention.

Il peut être utilisé seul ou associé à la rééducation périnéale, l’association améliorant davantage les symptômes que la rééducation seule.

► Pour plus de détails : Cf chapitre spécial

3. Traitement chirurgical :

1) But :

Soulager les symptômes et restaurer la fonction pelvienne, urinaire, digestive et sexuelle, en corrigeant le prolapsus et en reconstituant un support périnéal satisfaisant.

L’hystérectomie n’est pas systématique : la conservation de l’utérus est une option à discuter.

2) Préparation de la patiente : bilan préopératoire

– Évaluation du prolapsus : cotation POP-Q, compartiments atteints, symptômes urinaires, digestifs et sexuels.

– Recherche d’une incontinence urinaire d’effort masquée : test de toux prolapsus réduit, ± bilan urodynamique selon le contexte.

– ECBU et traitement d’une infection urinaire éventuelle.

– Évaluation de l’endomètre et du col selon la technique envisagée, en particulier avant une technique avec conservation utérine.

– Estrogénothérapie locale préopératoire chez la femme ménopausée avec atrophie ou ulcérations, habituellement pendant plusieurs semaines, pour améliorer la trophicité et la cicatrisation.

– Correction des états pathologiques : anémie, carences, troubles hydro-électrolytiques et métaboliques, défaillance cardiaque, infection pulmonaire ou urinaire.

– Évaluation anesthésique et du risque opératoire (âge, comorbidités, fragilité).

3) Anesthésie :

Plusieurs techniques sont possibles, le choix relevant de l’anesthésiste selon la patiente et le geste :

– Anesthésie générale : analgésie de bonne qualité, en particulier pour le temps périnéal postérieur, et relâchement musculaire suffisant.

– Anesthésie locorégionale (rachianesthésie ou péridurale) : elle permet de limiter l’exposition aux agents généraux et est bien adaptée à la chirurgie vaginale, y compris chez la femme âgée.

4) Période postopératoire :

– Réalimentation et réhydratation précoces : l’alimentation orale reprend dès que possible, en général le jour même après anesthésie locorégionale.

– Mobilisation précoce.

– Prévention thromboembolique adaptée au risque (âge, durée de l’intervention, comorbidités) : lever précoce, bas de contention, héparine de bas poids moléculaire pour les patientes à risque.

– Antibioprophylaxie selon le protocole du service.

– Fonction vésicale : gestion de la sonde, contrôle du résidu post-mictionnel avant la sortie.

– Prévention de la constipation pour ne pas solliciter la réparation.

– Consignes : éviter le port de charges et les efforts de poussée pendant 6 à 8 semaines, reprise des rapports après cicatrisation et accord du chirurgien, estrogènes locaux en postopératoire chez la femme ménopausée.

5) Techniques chirurgicales : Cf chapitre spécial