1. Définition et principe :
– Pessaire : dispositif intravaginal, le plus souvent en silicone, qui soutient les organes prolabés. Les modèles en latex sont à éviter.
– Place dans le prolapsus : traitement conservateur de première ligne, quel que soit le stade, avec la rééducation périnéale. Il est efficace, réversible et sans risque opératoire.
– Pessaire cervical (Arabin) : indication obstétricale distincte (prévention de l’accouchement prématuré), hors sujet ici.
2. Indications :
– Prolapsus symptomatique chez la femme âgée, fragile ou à risque opératoire élevé.
– Refus de la chirurgie ou chirurgie reportée (attente, désir de grossesse, perte de poids, arrêt du tabac).
– Prolapsus pendant la grossesse ou le post-partum.
– Traitement d’attente avant chirurgie en cas d’ulcération ou d’irritation du prolapsus extériorisé.
💡 Le Saviez-vous ? (Le test au Pessaire)
La pose d’un pessaire permet de réduire mécaniquement le prolapsus et peut ainsi démasquer une incontinence urinaire d’effort (IUE occulte) par levée de l’effet pelote (découplicature de l’urètre).
C’est un test clinique d’une grande valeur prédictive, quasiment indispensable avant d’envisager un traitement chirurgical du prolapsus, afin d’anticiper la nécessité d’un geste combiné (ex : ajout d’une bandelette sous-urétrale).
3. Contre-indications et facteurs d’échec :
1) Contre-indications relatives :
– Infection vaginale ou pelvienne active, ulcération non traitée.
– Allergie au silicone ou au latex selon le matériau.
– Incapacité de suivi ou d’autogestion en l’absence de relais médical.
– Atrophie vaginale non traitée (œstrogènes locaux au préalable).
2) Facteurs prédictifs d’échec de l’ajustement :
– Hiatus génital large (gh > 4 cm) et corps périnéal court.
– Antécédent d’hystérectomie.
– Prolapsus postérieur important.
– IUE associée, rétention urinaire.
– Selon Clemons, l’ajustement réussit chez environ 70 à 90 % des patientes ; 60 % environ poursuivent l’utilisation à 1 an.
4. Types de pessaires :
| Famille (Mécanisme) | Modèles principaux | Indications cliniques | Caractéristiques & Autogestion |
|---|---|---|---|
| Pessaires de Support (S’appuient sur le plancher pelvien) | Anneau (avec ou sans membrane). Anneau avec bouton (si incontinence). | 1ère intention. Prolapsus de stade II-III. Périnée (hiatus) conservé. | Facile à poser et à retirer. Autogestion simple. Permet généralement les rapports sexuels avec pénétration. |
| Pessaires de Comblement (Occupation d’espace / effet ventouse) | Gellhorn Cube Donut (Beignet) | Prolapsus sévères. Hiatus large (béance vulvaire). Échec de l’anneau. | Grand pouvoir de soutien. Autogestion plus difficile (aide médicale souvent requise). Rapports sexuels impossibles avec le dispositif en place. |
Particularités :
– Anneau avec bouton : soutient l’urètre, utile en cas d’IUE associée.
– Gellhorn et cube : retrait quotidien ou fréquent (aspiration, vaginose).
– Anneau : rapports possibles avec certains modèles.
5. Ajustement et pose :
– Examen préalable :
. Stade POP-Q, hiatus génital, longueur vaginale, trophicité, tonus du périnée.
. Résidu post-mictionnel si symptômes.
– Choix de la taille :
. Estimation par la distance entre le fornix postérieur et l’arrière de la symphyse pubienne.
. Utilisation d’un set d’essai : on choisit le plus grand pessaire confortable qui reste en place.
– Pose :
. Position gynécologique, lubrifiant.
. Anneau plié, introduit vers le sacrum.
. Mise en place derrière la symphyse pubienne.
– Contrôles à faire avant la sortie :
. Un doigt doit passer entre le pessaire et la paroi vaginale.
. Épreuve debout : toux, Valsalva, marche.
. La patiente doit pouvoir uriner et aller à la selle pessaire en place.
. Absence de douleur.
– Ajustements :
. Expulsion : modèle plus grand ou Gellhorn.
. Gêne : modèle plus petit.
. Rétention urinaire : modèle plus petit ou différent.
. IUE démasquée : anneau avec bouton.
6. Surveillance :
– Contrôle précoce à 2 semaines.
– Puis à 3 mois, puis tous les 3 à 6 mois : examen de la muqueuse vaginale, nettoyage, changement du pessaire.
– Autogestion : retrait, lavage à l’eau et au savon, puis remise en place, à la fréquence adaptée au modèle (quotidienne pour le cube, hebdomadaire à mensuelle pour l’anneau). Les consultations sont alors espacées (6 à 12 mois).
– Œstrogènes locaux : utiles en cas d’atrophie ou d’érosion. Leur effet préventif sur les complications est débattu.
– Rapports sexuels : possibles avec certains anneaux, retrait sinon.
7. Complications :
| Complication | Conduite à tenir |
|---|---|
| Pertes, vaginose bactérienne, odeur | Nettoyage, gel de métronidazole, œstrogènes locaux, retrait temporaire |
| Érosion, ulcération, saignements | Retrait 2 à 4 semaines, œstrogènes locaux, changement de taille ou de modèle |
| Douleur, expulsion | Réadapter la taille ou le modèle |
| Rétention urinaire, constipation | Modèle plus petit ou différent |
| IUE démasquée | Anneau avec bouton, traitement spécifique |
| Impaction ou pessaire oublié | Retrait sous anesthésie parfois nécessaire |
| Fistule vésico- ou recto-vaginale | Exceptionnelle, après usage négligé prolongé |
| Hydronéphrose, lésion maligne méconnue | Très rares, justifient un suivi régulier |
8. Pessaire, rééducation, chirurgie :
– Pessaire et rééducation : efficacité symptomatique comparable à court terme, avec possibilité de les associer.
– Pessaire et chirurgie : niveau de preuve limité (Cochrane 2013). La chirurgie obtient une correction anatomique plus durable, le pessaire évite les risques opératoires.
– Passage à la chirurgie : lorsque la patiente le souhaite, en cas d’intolérance ou d’échec répété de l’ajustement.
9. Information de la patiente :
– Le pessaire soulage, il ne guérit pas.
– Importance du suivi régulier, même sans symptôme.
– Signes d’alerte : douleur, saignement, pertes malodorantes, difficulté à uriner.
– Ne jamais laisser un pessaire en place sans surveillance.
Références :
– CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge du prolapsus génital de la femme, 2016.
– ACOG. Practice Bulletin No. 214 : Pelvic Organ Prolapse, 2019.
– Clemons JL et al. Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004.
– Clemons JL et al. Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in women who were fitted successfully with a pessary for pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004.
– Bugge C et al. Pessaries (mechanical devices) for pelvic organ prolapse in women. Cochrane 2013.
Points clés
– Pessaire = première ligne du prolapsus symptomatique, tous stades.
– On choisit le plus grand pessaire confortable, avec miction normale pessaire en place.
– Facteurs d’échec : hiatus large, périnée court, hystérectomie.
– Œstrogènes locaux en cas d’atrophie, retrait de 2 à 4 semaines en cas d’érosion.
– Contrôle à 2 semaines, puis tous les 3 à 6 mois, ou autogestion avec suivi espacé.
– Un pessaire oublié peut entraîner des complications graves.